Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Diese SOP behandelt primär die elektive fiberoptische Wachintubation mit einem flexiblen Endoskop (Bronchoskop) bei Erwachsenen.

• Für die praktische Durchführung der endotrachealen Intubation siehe: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP
• Für die praktische Durchführung der Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Im Notfall bzw. bei erhöhtem Aspirationsrisiko sollte die endotracheale Intubation primär im Rahmen einer Rapid Sequence Induction erfolgen!

Basismaterial

• Beatmungsmaske in verschiedenen Größen (Größen 4–5 als Standard für Erwachsene)
• Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
  • Antibeschlagmittel
  • Silikonspray
• Endotrachealtuben
  • Woodbridge-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♂ 6,5 mm und ♀ 6,0 mm als Standard für Erwachsene)
  • Verwendung größerer (Woodbridge- oder Murphy‑)Tuben bei orotrachealer Intubation möglich
  • Auf möglichst geringen Kalibersprung zum Außendurchmesser des Bronchoskops achten
• Endoskopie-Sauerstoffmaske
• Bei orotrachealer fiberoptischer Wachintubation: Geschlitzter Guedel-Tubus

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

• Handbeatmungsbeutel
• Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
  • Guedel-Tubus
  • Wendl-Tubus
• Supraglottische Atemwegshilfen
  • Larynxmaske
  • Larynxtubus
• Einführhilfen für den Endotrachealtubus: Führungsstab, Bougie
• Material für eine Koniotomie im Notfall

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

• Xylometazolin-Nasentropfen 0,1%
• Lidocain-Spray 10%
• Remifentanil (alternativ: Dexmedetomidin) ^[1][2][3]
• Gleitgel (mit Lokalanästhetikum)
• Optional (für eine Lokalanästhesie endotracheal und an den Stimmbändern): Lidocain 2%
• Bei starker Salivation: Glycopyrroniumbromid

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

• Medikamente zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie: Auswahl nach Situation und Klinikstandard
• Medikament zur Antagonisierung von Remifentanil: Naloxon
• Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
  • Siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
• Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
  • Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
  • MH-Disposition (siehe auch: Anästhesie bei MH-Disposition)

Material und Geräte

• Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
  • Lichtquelle testen
  • Sterile Kompresse mit Silikonspray besprühen
  • Einführungsteil mit besprühter Kompresse abreiben
  • Spitze mit Antibeschlagmittel behandeln
  • Bildschärfe einstellen
  • Weißabgleich durchführen
• Endotrachealtubus
  • Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
  • Tubusinnenseite mit etwas Silikonspray gleitfähig machen
  • Tubus auf das Einführungsteil des Bronchoskops auffädeln und mit einem Pflasterstreifen fixieren
• Beatmungsgerät
  • Gerätecheck nach Vorgabe MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach DGAI ^[4]
  • Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen

Patient

• Basismonitoring anschließen
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • EKG
  • Kapnometrie bzw. Kapnografie (Kontrolle der Spontanatmung während der Intubation)
  • Relaxometrie (bei Verwendung eines Muskelrelaxans)
• Gefäßzugänge legen
  • Peripherer Venenkatheter (alternativ: intraossärer Zugang)
    • Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
    • Siehe auch: Intraossäre Punktion
  • Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
    • Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
    • Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
• Lagerung
  • Flache Rückenlage (Durchführung der Intubation vom Kopfende aus) oder
  • Halbsitzende Lagerung (Durchführung der Intubation von der Seite)
• Identifikation des geeigneten Nasenlochs (bei orotrachealer Intubation nicht erforderlich)
  • Anamnestisch (durch welches Nasenloch fällt die Atmung leichter?)
  • Klinisch (ein Nasenloch zuhalten und durch das kontralaterale Nasenloch Luft holen lassen)

Sicherheitscheck

• Patientenidentität und Eingriff korrekt?
• Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung durchgeführt?
• Nüchternheit gegeben und Allergiestatus geklärt?
• Grad der Mundöffnung und Kopfreklination evaluiert?
• Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus dokumentiert?
• Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?

Analgosedierung

• Remifentanil (via Spritzenpumpe) ^[5]
• Alternativ: Dexmedetomidin (via Spritzenpumpe) ^[6][7]

Topische nasale Vasokonstriktion

• Bei orotrachealer Intubation nicht erforderlich
• Xylometazolin-Nasentropfen

Lokalanästhesie der oberen Atemwege ^[8]

• Lidocain-Spray
• Anwendung bei unzureichender Wirkung wiederholen

Optional: Endotracheale (transkrikoidale) Lokalanästhesie

• Individuelle Indikationsstellung
• Punktion des Lig. cricothyroideum mit einer dünnen Nadel (bspw. 25 Gauge)
• Aspiration von Luft zeigt korrekte Lage an
• Exspiration abwarten
• Endotracheale Applikation von Lidocain
• Zügiges Entfernen der Nadel

Flexible Endoskopie (Bronchoskopie)

• Bei orotrachealer Intubation: Einlage des geschlitzten Guedel-Tubus
• Bei nasotrachealer Intubation: Vorsondieren mit Wendl-Tubus erwägen (Gleitgel verwenden!)
• Praktisches Vorgehen
  • Generell: Vorschub nur unter Sicht
  • Vorsichtiges Eingehen (nasal bzw. oral)
  • Aufsuchen der Epiglottis
  • Identifikation der Stimmbandebene
  • Lokalanästhesie der Stimmbänder erwägen ^[5]
  • Patient tief Luft holen lassen
  • Passage der Stimmbandebene
  • Vorschub bis kurz vor die Carina tracheae

Eingeschränkte Sichtverhältnisse im Rachen können durch Herausstrecken der Zunge mit nachfolgender Vergrößerung des hypopharyngealen Raums verbessert werden!

Intubation und Allgemeinanästhesie

• Nasotracheale Intubation: Applikation von Gleitgel in das passierte Nasenloch
• Vorschieben des Endotrachealtubus durch Assistenzperson (Bronchoskop als Leitschiene)
• Dislokation des Bronchoskops dringend vermeiden!
• Bei Widerstand: Kurzen Rückzug und/oder sanfte Rotation des Endotrachealtubus erwägen
• Lagekontrolle durch Visualisierung des Endotrachealtubus in der Trachea
• Entfernung des Bronchoskops
• Konnektion an das Beatmungsgerät
• Erneute Lagekontrolle anhand Kapnometrie bzw. Kapnografie
• Einleiten der Allgemeinanästhesie (Durchführung nach Klinikstandard)
• Cuff des Endotrachealtubus blocken (25–30 cmH₂O)
• Tubusfixierung
• Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) ^[9][10], bspw. durch
  • Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
  • Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster
• Dokumentation
• Optional: Direkte Laryngoskopie zur Kontrolle der Indikation für die fiberoptische Wachintubation

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Zu tiefe Analgosedierung

• Umgehende Beendigung der Analgosedierung
• Stimulation des Patienten über Schmerzreiz erwägen
• Bei relevanter Hypopnoe bzw. Apnoe: Maskenbeatmung
  • Siehe auch: Maskenbeatmung - Praktische Anwendung
• Bei Entscheidung zur Antagonisierung von Remifentanil: Naloxon

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

• In Abhängigkeit vom Ausmaß: Abbruch der fiberoptischen Wachintubation erwägen
• Tracheotomie in Lokalanästhesie als Alternativmaßnahme in Betracht ziehen
• Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
• Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

Dislokation des Bronchoskops während der Intubation

• Erhaltene Spontanatmung: Rückzug des Endotrachealtubus und erneute Bronchoskopie
• Keine Spontanatmung: Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

• Vorgehen stark abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens und Schweregrad
• Nach Möglichkeit Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
• Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie
• Siehe auch: Bronchospasmus - Therapie

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

• Umgehendes Absaugen des Oropharynx
• Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
• Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
• Siehe auch: Aspiration - Therapie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation ^[11][12]
  • Extubationskriterien erfüllt?
  • Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
• Entwicklung einer individuellen Extubationsstrategie: Siehe Vorgehen bei erwartet schwieriger Extubation
• Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!