Epileptischer Anfall im Kindes- und Jugendalter - AMBOSS-SOP

Dieses Kapitel bezieht sich auf Kinder und Jugendliche jenseits der Neonatalperiode. Für Akutmaßnahmen bei Neugeborenen siehe: Therapie bei zerebralem Neugeborenenanfall.

Definitionen

• Epileptischer Anfall: Vorübergehende exzessive oder synchrone Aktivität von Nervenzellverbänden des Gehirns, die zu einer Dysfunktion in den betroffenen Hirnarealen führt und klinisch mit vielgestaltigen objektivierbaren und/oder subjektiven Symptomen einhergeht
• Status epilepticus ^[1]
  • Tonisch-klonischer Anfall >5 min
  • Fokaler Anfall mit Bewusstseinseinschränkung >10 min
  • Absence >10–15 min
• Refraktärer Status epilepticus: Anfall >30 min
• Superrefraktärer Status epilepticus: Anfall >24 h

Das Risiko für einen Status epilepticus steigt ab einer Anfallsdauer von ca. 3 min! ^[2]

Behandlungsziele ^[2]

• Vitalfunktionen stabilisieren
• Sekundäre Verletzungen vermeiden
• Anfall unterbrechen
• Ggf. akute Ursachen behandeln

Differenzialdiagnosen

• Synkopen
• Affektanfälle
• Dissoziative nicht-epileptische Anfälle
• Myoklonische Phänomene (z.B. benigner Myoklonus des Säuglings)
• Paroxysmale Bewegungsstörungen (z.B. benigner paroxysmaler Torticollis)
• Weitere siehe: Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle bei Kindern und Jugendlichen

1. Sichere Umgebung schaffen
2. Vitalfunktionen beurteilen , ggf. Atmung und Kreislauf stabilisieren (siehe auch: Reanimation von Kindern - AMBOSS-SOP )
3. Orientierend körperlich untersuchen
4. Mundraum/Atemwege freihalten (keine Gegenstände in den Mund stecken )
5. Ggf. in stabile Seitenlage bringen
6. Kopf und Extremitäten polstern
7. Anfall beobachten
8. Fremdanamnese erheben
   • Mögliche Ursachen/Trigger?
   • Beginn und Verlauf?
   • Akute Erkrankung?
   • Chronische Erkrankungen?
   • Sturz?
   • Medikamenteneinnahme?

Innerhalb der ersten 3 min müssen die Vitalfunktionen beurteilt und ggf. stabilisiert werden!

Stufe 1: Benzodiazepine (Einzelgaben)

• Indikation: Anfallsdauer >3 min
• Maßnahmen
  1. Benzodiazepin verabreichen (bei Bedarf einmalige Wiederholung nach 5 min), z.B.
     • Diazepam rektal (gewichtsadaptierte Dosierung, CAVE: Tube zusammengedrückt herausziehen, um Zurücksaugen der Flüssigkeit zu vermeiden!) ^[2]
       • <15 kg
       • ≥15 kg
     • Oder Midazolam bukkal (altersabhängige Dosierung) ^[2][3]
       • 3 bis <12 Monate
       • 1 bis <5 Jahre
       • 5 bis <10 Jahre
       • 10 bis <18 Jahre
     • Oder Midazolam i.v. (altersunabhängige Standarddosierung, Off-Label Use)
     • Oder nasale oder bukkale Applikation mittels i.v. Injektionslösung (altersunabhängige Standarddosierung, Off-Label Use)
  2. Intravenösen Zugang legen
  3. BGA durchführen (inkl. Glucose, Elektrolyte , Lactat, pH-Wert, pCO₂)
     • Bei Hypoglykämie: Glucose i.v. ^[4]
       • Weitere Maßnahmen siehe auch: Therapie der Hypoglykämie
       • Bei Insulinüberdosierung siehe auch: Diabetes mellitus Typ 1 im Kindes- und Jugendalter - Hypoglykämie
     • Bei schwerer Hyponatriämie : NaCl 3% i.v. ^[5]
       • Zu beachten ^[6]
         • Initial raschen Anstieg um ca. 5 mmol/L pro Stunde anstreben (bis 125 mmol/L)
         • Anschließend langsamen Anstieg um max. 1–2 mmol/L pro Stunde (bis 135–145 mmol/L) anstreben
         • Nach 30, 60 und 120 min Natriumkonzentration kontrollieren (ggf. engmaschiger)
     • Bei Hypernatriämie (und Dehydratation) : NaCl 0,9% i.v. ^[4]
       • Zu beachten ^[6]
         • Bei Schock ggf. zusätzlich kolloidale Infusionslösung erwägen (z.B. Humanalbumin 5%)
         • Möglichst langsamen Abfall um max. 10–15 mmol/L pro Tag anstreben (bis 135–145 mmol/L)
         • Nach 30, 60 und 120 min Natriumkonzentration kontrollieren (ggf. engmaschiger)
  4. Blut abnehmen
     • Großes Blutbild, CRP
     • Elektrolyte
     • ALT, γGT, AP, Lipase, Kreatinin
     • CK, LDH, Prolactin
     • TSH
     • Ggf. Medikamentenspiegel
  5. Ggf. Intensivstation informieren

Ab einer Anfallsdauer von >3 min ist eine medikamentöse Anfallsunterbrechung mit einem Benzodiazepin indiziert!

Sistiert der Anfall nach der zweiten Benzodiazepingabe nicht, sollte ein Anfallssuppressivum mit anderem Wirkmechanismus verabreicht werden (Stufe 2)!

Stufe 2: Anfallssuppressiva (Einzelgaben)

• Indikation: Anfallsdauer >10 min trotz Maßnahmen der Stufe 1
• Maßnahmen
  1. Anfallssuppressivum verabreichen, z.B.
     • Phenobarbital ^[7]
     • Oder Levetiracetam (Off-Label Use) ^[4][8]
     • Oder Phenytoin (Off-Label Use im Alter <2 Jahre) ^[9]
     • Oder Valproat (Off-Label Use) ^[10]
  2. Auf Intensivstation verlegen, kontinuierliches EKG ableiten
  3. Bei V.a. ZNS-Infektion: Lumbalpunktion durchführen und Antibiotika verabreichen
     • Siehe auch: Durchführung einer Liquorpunktion
     • Siehe auch: Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Meningitis
  4. Ggf. zerebrale Bildgebung und EEG initiieren

Bei V.a. ZNS-Infektion besteht die Indikation zur Lumbalpunktion und kalkulierten Antibiotikatherapie!

Valproat ist bei Schwangeren und Frauen in gebärfähigem Alter kontraindiziert!

Stufe 3: Tiefe Sedierung (Dauerinfusion)

• Indikation: Anfallsdauer >30 min trotz Maßnahmen der Stufen 1 und 2
• Maßnahmen
  • Kontinuierliches EEG ableiten
  • Intubieren
  • Per Dauerinfusion tief sedieren, bspw.
    • Midazolam (Off-Label Use) ^[11]
    • Oder Propofol (Off-Label Use) ^[11]
    • Oder Thiopental (Off-Label Use) ^[11]
• Dauer: Mind. 24 h nach Ende des Status epilepticus
• Ziel: Verschwinden der Anfallsaktivität oder Erreichen einer Burst-Suppression-Aktivität

Während der Sedierung sollte kontinuierlich ein EEG abgeleitet werden!

Da eine tiefe Sedierung zu einer Atemdepression und einem Ausfall der Schutzreflexe führt, ist für diese Maßnahme eine Intubation erforderlich!