Metabolisches Syndrom

Beim metabolischen Syndrom handelt es sich um einen kardiovaskulären Risikocluster bestehend aus stammbetonter Adipositas und zusätzlichen Faktoren wie Dyslipoproteinämie, Hypertonie und Glucosetoleranzstörung bzw. Diabetes mellitus Typ 2. Bei der Entstehung eines metabolischen Syndroms spielen hyperkalorische Ernährung und Bewegungsmangel eine wichtige Rolle und sind daher auch primärer therapeutischer Angriffspunkt. Sekundär werden Einzelkomponenten medikamentös behandelt.

Metabolisches Syndrom

• Kriterien der International Diabetes Federation (IDF, 2005)
  1. Zentrale (stammbetonte) Adipositas mit Taillenumfang von ≥80 cm (Frauen) bzw. ≥94 cm (Männer)
  2. Zusätzlich zwei der vier folgenden Faktoren
     • Erhöhte Triglyceride: ≥150 mg/dL (>1,7 mmol/L)
     • Erniedrigtes HDL-Cholesterin
       • Frauen: <50 mg/dL (<1,29 mmol/L)
       • Männer: <40 mg/dL (<1,03 mmol/L)
     • Erhöhter Blutdruck
       • Systolisch ≥130 mmHg oder
       • Diastolisch ≥85 mmHg
     • Nüchternblutzucker ≥100 mg/dL (≥5,6 mmol/L) oder Diabetes mellitus Typ 2
• Erweiterte Kriterien (keine Hauptkriterien): Hyperurikämie , gestörte Fibrinolyse, Albuminurie Grad A2, Hyperandrogenämie (bei Frauen)

Übergewicht und Adipositas

• Abdominale Adipositas: Taillenumfang von ≥88 cm (Frauen) bzw. ≥102 cm (Männer) ^[1]

BMI (Rechner)

Es gibt zahlreiche Adipositas-assoziierte Erkrankungen, wobei der pathophysiologische Zusammenhang häufig noch nicht vollständig geklärt ist. Im Folgenden wird eine Auswahl vorgestellt.

• Mögliche Folgen ^[1]
  • Insulinresistenz bzw. Diabetes mellitus Typ 2
  • Dyslipoproteinämie (HDL↓; LDL↑; Hypertriglyceridämie)
  • Hyperurikämie bzw. Gicht
  • Störungen der Fibrinolyse
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen, bspw. KHK
  • Demenz
  • Hormonelle Störungen
    • ♀: Bspw. Hyperandrogenämie
    • ♂: Bspw. Testosteronmangel
  • Pulmonale Komplikationen, bspw. Schlafapnoe-Syndrom
  • Degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates
  • Karzinome, bspw.
    • Ösophaguskarzinom
    • Kolonkarzinom
    • Nierenzellkarzinom
    • Mammakarzinom

Definition und Prävalenz ^[2]

• Definition: Metabolisch bedingte Verfettung (5–10% Fettanteil) der Leber mit Gefahr der Entzündung und Zirrhosebildung
• Epidemiologie (Prävalenz): Ca. 14–27% in Europa

Ätiologie ^[3]

• Metabolisches Syndrom
  • Adipositas und/oder
  • Diabetes mellitus Typ 2
• Medikamente , bspw.
  • Amiodaron
  • Glucocorticoide
  • Östrogene
  • Antiretrovirale Therapie
• Parenterale Ernährung
• Zustand nach gastrointestinalen Eingriffen
• Genetische Erkrankungen inkl. Fettstoffwechselstörungen, bspw.
  • Morbus Wilson
  • Familiäre Hyperlipidämie
  • Hypobetalipoproteinämie
  • Lysosomale-saure-Lipase-Mangel (LAL-Mangel)

Klassifikation und Klinik

Die pathologischen und klinischen Stadien der metabolischen Dysfunktion-assoziierten steatotischen Lebererkrankung sind mit denen der alkoholischen Steatosis hepatis vergleichbar.

1. Metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD)
   • Klinik: Meist asymptomatisch, ggf. Oberbauchschmerzen
   • Histologie: Klein- oder grobtropfige Verfettung
2. Metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis (MASH)
   • Klinik: Etwa 50% symptomatisch mit Leistungsminderung, Oberbauchbeschwerden
   • Histologie: Inflammation, Ballonierung und Zelluntergang der Hepatozyten
3. Leberzirrhose (eher selten )

Diagnostik ^[2][4][5]

• Anamnese
  • Ausschluss eines Alkoholabusus
  • Hepatotoxische Medikation
  • Vorerkrankungen
• Labor
  • Erhöhung von AST, ALT, γGT, Ferritin
  • Ausschluss alkoholischer Genese
    • CDT im Serum
    • Ethylglucuronid im Urin
  • Ausschluss sekundärer Formen
    • Hepatitis B- und C-Serologie
    • Caeruloplasmin im Serum sowie Kupfer im Sammelurin
    • Ggf. Schwangerschaftstest
  • Diagnostik eines metabolischen Syndroms
    • HbA1C
    • Nüchtern-Blutzucker
    • OGTT
    • Ggf. Blutzucker-Tagesprofil
    • Lipidprofil
• Apparative Diagnostik
  • Sono-Abdomen: Nachweis einer Steatose, ggf. Fibrose oder sogar Zirrhose
  • Leber-Elastografie: Bei V.a. fibrotischen oder zirrhotischen Leberumbau
• Histopathologie: Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vor der Histologie!
  • Nutzen: Unterscheidung der Steatohepatitis, Leberfibrose und Leberzirrhose
  • Risiko
    • Signifikante Komplikationen : Bei 1% der Leberpunktionen
    • Letalität aller Leberpunktionen: 0,1%
• Diagnosekriterien
  • Bildgebender oder histologischer Nachweis einer Lebersteatose
  • Ausschluss einer sekundären Steatose (siehe auch: Ursachen einer sekundären Steatose)
  • Ausschluss einer alkoholischen Genese

Zwischen einer alkoholischen und einer metabolischen Dysfunktion-assoziierten steatotischen Lebererkrankung kann letztlich nur durch die Anamnese unterschieden werden!

Eine alkoholische Genese sollte auf jeden Fall ausgeschlossen werden!

Differenzialdiagnostik: Ursachen einer sekundären Lebersteatose

• Sekundäre Steatosis hepatis: Nicht durch Alkohol und nicht durch die definierten Auslöser einer MASLD hervorgerufene Verfettung der Leber (uneinheitliche Definition)
  • Morbus Wilson
  • Hungerzustände, Essstörungen
  • Langfristige parenterale Ernährung , Kurzdarmsyndrom
  • Hepatitis C (insb. Genotyp III)
  • Lipodystrophie
  • A-β-Lipoproteinämie
  • Reye-Syndrom
  • Akute Schwangerschaftsfettleber
  • Störungen des Cholesterinstoffwechsels
  • Medikamenteninduziert

Therapie ^[2][4][5]

• Insb. Lebensstiländerung
  • Bewegungssteigerung
  • Gewichtsreduktion
  • Diätetische Maßnahmen
• Optimierung der Diabetes-Behandlung
• Auslösende Medikamente absetzen
• Ggf. Ursodesoxycholsäure oder Vitamin E: Keine eindeutigen Daten zur Wirksamkeit

Verlaufskontrollen ^[6]

• Halbjährliche Kontrolle : Klinik, Labor, Sono-Abdomen zum HCC-Screening und ggf. AFP
• Ggf. Leberbiopsie nach Nutzen-Risiko-Abwägung bei V.a. Fortschreiten der MASLD zu einer MASH oder Leberzirrhose

Prognose

• Prinzipiell reversibel
• Langsameres Fortschreiten als bei alkoholisch bedingter Steatosis hepatis
  • Übergang in MASH: 5–20%
  • Übergang der MASH in höhergradige Fibrose: 10–20%
  • Übergang einer Fibrose in eine Zirrhose: <5%
  • Übergang einer Leberzirrhose in ein HCC: 2% jährlich

FIB-4-Score ^[7]

• Ausschluss einer fortgeschrittenen Leberfibrose bei Personen mit bekannter Lebererkrankung ^[8][9][10]
  • Parameter: Alter und Laborwerte
  • Einschränkungen: Aussagekraft bei Personen ≤35 Jahren eingeschränkt
  • Anwendung auch möglich bei: Chronischer Hepatitis, alkoholischer Steatosis hepatis, PBC, PSC, metabolischen Lebererkrankungen (insb. Hämochromatose und Morbus Wilson)
• Cut-off-Werte
  • Personen von 36–64 Jahren
    • FIB-4-Score <1,3: Fortgeschrittene Leberfibrose ausgeschlossen
    • FIB-4-Score 1,3–2,67: Weitere Untersuchungen empfohlen (insb. Leber-Elastografie)
    • FIB-4-Score >2,67: Fortgeschrittene Leberfibrose wahrscheinlich
  • Personen ≥65 Jahre
    • FIB-4-Score <2,0: Fortgeschrittene Leberfibrose ausgeschlossen
    • FIB-4-Score 2,0–2,67: Weitere Untersuchungen empfohlen (insb. Leber-Elastografie)
    • FIB-4-Score >2,67: Fortgeschrittene Leberfibrose wahrscheinlich

FIB-4-Score (Rechner)

NAFLD-Fibrosis-Score ^[11]

• Abschätzung der Progression zur Fibrose
  • Parameter: BMI, Diabetes, ASAT, ALAT, Thrombozyten, Albumin
  • Positiver Vorhersagewert: 82–90%
  • Negativer Vorhersagewert: 88–93%
• Details inkl. Rechner: Siehe ^[12] oder unter Tipps & Links

• Allgemeine Maßnahmen zur gesunden Lebensführung
  • Kalorienrestriktion, Ernährungsumstellung, körperliche Bewegung
  • Eventuell Verhaltenstherapie oder Gruppentherapie
• Medikamentöse Behandlung der einzelnen Komponenten des metabolischen Syndroms
  • Therapie der arteriellen Hypertonie
  • Therapie des Diabetes mellitus
  • Therapie der Dyslipidämie (bspw. Statine )
  • Therapie der Adipositas

• Basistherapie: Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie
• Medikamentöse Therapie: Ggf. ergänzend zur Basistherapie
  • Orlistat: Hemmung der Fettresorption
  • GLP1-Analoga: Reduktion des Appetits
    • Semaglutid
    • Liraglutid
    • Tirzepatid
• Chirurgische Therapie: Bariatrische Chirurgie ^[13]
  • Definition: Operative Verfahren mit dem Ziel, die Nahrungsaufnahme des Körpers zu reduzieren
  • Indikation: Versagen der konservativen Therapiemaßnahmen bei Vorliegen einer Adipositas permagna
  • Kontraindikation: Nicht-Einhalten von diätetischen Maßnahmen
  • Ziel: Verbesserung von Komorbiditäten und Steigerung der Lebensqualität
  • Verfahren
    • Meiste Evidenz: Roux-Y-Magenbypass, Schlauchmagen
    • Weitere effektive Verfahren: Omega-Loop-Magenbypass, biliopankreatische Diversion mit/ohne Duodenal Switch

Beobachten/Überwachen

• Vitalparameter
  • Atemfrequenz: Insb. belastungsabhängige Apnoe
  • Herzfrequenz: Ruhepuls und Belastungspuls
  • Blutdruck: Auf passende Manschettengröße achten
  • Ggf. Blutzucker
    • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus
  • Ggf. s_pO₂
• Gewicht: Wöchentlich kontrollieren und dokumentieren
• Haut: Wunden, Krampfadern, Druckstellen und Hautveränderungen
• Schmerzen: Insb. im Rückenbereich und an den Gelenken
• Schlafverhalten: Lautes Schnarchen und Atemaussetzer
• Psychoemotionale Verfassung: Anzeichen für Depression, Frustration oder sozialen Rückzug
• Nebenwirkungen: Insb. bei Lipasehemmern wie Orlistat

Bei der Blutdruckmessung muss eine passende Manschettengröße genutzt werden, damit falsche Messergebnisse vermieden werden!

Insb. die Hautfalten sollten auf Pilzinfektionen oder Intertrigo kontrolliert werden!

Mobilisation/Bewegung

• Bewegungsförderung: Zu gelenkschonender Bewegung motivieren, bspw.
  • Schwimmen
  • Walking
  • Aquagymnastik
• Hilfsmittel: Passende Hilfsmittel bereitstellen, bspw.
  • Schwerlast- oder bariatrische Betten
  • Gehhilfen
  • Toilettenstühle
  • Angepasste Rollstühle
• Positionierung
  • Oberkörper insb. zum Schlafen leicht erhöht positionieren
  • Ggf. 45°-Oberkörperhochpositionierung
  • Ggf. Herzbettpositionierung
• Rückenschonendes Arbeiten der Pflegefachperson: Adipöse Patient:innen zu zweit und/oder mit Hilfsmitteln mobilisieren

Hilfsmittel müssen für das spezifische Gewicht der Patient:innen zugelassen sein!

Prophylaxen

• Dekubitusprophylaxe: Bei Immobilität und Bewegungseinschränkungen
• Intertrigoprophylaxe: Wegen verstärkter Schweißbildung
• Pneumonieprophylaxe: Insb. nach Operationen
• Thromboseprophylaxe: Adipositas erhöht grundsätzlich Thromboserisiko

Körperpflege

• Selbstständigkeit fördern: Einsatz von Hilfsmitteln wie verlängerten Duschköpfen oder Rückenbürsten
• Hautpflege
  • Hautfalten sorgfältig reinigen und trocknen
  • Milde, pH-neutrale Waschlotionen verwenden
  • Ggf. Deodorants nutzen bei starkem Schwitzen
  • Siehe auch: Pflege bei intertriginöser Kandidose
• Kleidung: Möglichst atmungsaktiv

Ernährung

• Kalorienreduzierte Mischkost
  • Kalorienreduzierte, ballaststoff- und nährstoffreiche Kost
  • Fett- und zuckerreiche Lebensmittel sowie kalorienhaltige Getränke meiden
  • Tägliches Kaloriendefizit von ca. 500 kcal
• Portionskontrolle: Kleinere Portionen bevorzugen
• Flüssigkeitszufuhr: Ausreichende Zufuhr kalorienfreier Getränke sicherstellen
• Ernährungsprotokoll: Zum Führen eines Ernährungstagebuchs anleiten

Diäten, bei denen weniger als 800 kcal täglich aufgenommen werden, sind nur in Ausnahmefällen sinnvoll!

Bei Kindern

• Ernährung
  • Kein Verzicht auf Nährstoffe, kein Fasten oder strenge Diäten
  • Sättigung soll mit jeder Mahlzeit erreicht werden
  • Konsum von Snacks und Süßigkeiten reduzieren
  • Siehe auch: Ernährung im Kindes- und Jugendalter
• Bewegungsförderung: Sitzende Tätigkeiten begrenzen
• Familieneinbezug: Gesamte Familie in die Maßnahmen einbeziehen und zur Unterstützung motivieren
• Interprofessionelle Zusammenarbeit: Verhaltenstherapeutische Maßnahmen im Team unterstützen

Der Verzicht auf Nährstoffe sowie Fasten oder strenge Diäten sind unbedingt zu vermeiden!

Perioperative Pflege bei Adipositas

Grundsätze der perioperativen Pflege

• Präoperative Maßnahmen
  • Gewichtslimits von OP-Tischen und Betten prüfen
  • OP-Hemden in Übergröße bereitstellen
  • Passende Blutdruckmanschetten bereitlegen
• Risikomanagement: Mit unterschiedlichen Risiken rechnen, bspw.
  • Narkoserisiko↑ ^[14]
  • Aspirationsgefahr durch erhöhten intraabdominellen Druck
  • Schwierigere Intubation
  • Thromboserisiko↑
• Postoperative Maßnahmen
  • Intensive Überwachung
  • Atemunterstützende Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe anwenden
  • Frühmobilisation
  • Auf Wundheilungsstörungen achten

Bariatrische Chirurgie

• Präoperative Maßnahmen
  • 14-tägige eiweißreiche hypokalorische Diät
  • Rauchstopp mind. 6 Wochen vor OP
  • Ggf. bei Ösophagogastroduodenoskopie assistieren
  • Antibiotikagabe nach ärztlicher Anordnung
• Postoperative Maßnahmen
  • Überwachung
    • Vitalparameter
    • Schmerzen
    • Drainagen, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Drainagen
  • Frühzeitige Mobilisation
  • Thromboseprophylaxe mittels niedermolekularem Heparin und ggf. Kompression
  • Lebenslange Supplementation von Multivitaminen und Spurenelementen
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Perioperative Pflege

Spezielle Kommunikation und Beratung

• Gesprächsführung: Sensible, wertfreie und respektvolle Gespräche über Essverhalten führen
• Information und Schulung
  • Ausführlich über Krankheit, gesundheitliche Folgen und Maßnahmen informieren
  • Angehörige in Pflege- und Beratungsprozess einbeziehen
• Motivation und Zielsetzung
  • Realistische Ziele setzen
  • Fokus auf eine langfristige Änderung des Lebensstils legen
  • Regelmäßige positive Verstärkung anwenden
• Psychosoziale Begleitung: Bei Anzeichen einer Essstörung oder depressiven Verstimmung psychologische Betreuung anregen
• Prävention
  • Gesundheitsförderung: Über Ernährung und Bewegung aufklären
  • Körperliche Aktivität: Mind. 150 min Bewegung pro Woche
  • Weiterführende Angebote: Sportvereine, Fitnessstudios oder Selbsthilfegruppen

• Schulungen für Eltern und Kinder zur ausgewogenen Ernährung, „Empowerment“ (Programm zur Förderung von Körpergefühl und Bewegungsfreude) usw.

• Bei Vorliegen eines „metabolischen Syndroms“ sind die vorliegenden Komponenten des Syndroms einzeln zu kodieren

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.