Nackenschmerzen

Nackenschmerzen gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen in der Primärversorgung und sind von hoher sozioökonomischer Relevanz. Parallel bestehen oftmals Rückenschmerzen. Die Ursache ist zumeist harmlos (bspw. durch Fehlbelastungen), jedoch können diverse spezifische, teilweise schwerwiegende Differenzialdiagnosen (bspw. Bandscheibenprolaps, Infektionen, Frakturen, maligne Erkrankungen) zugrunde liegen und erfordern eine weiterführende Diagnostik. Auch bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen können gleichzeitig degenerative Veränderungen der HWS oder eine Nervenwurzelreizung vorliegen.

Die Diagnostik basiert auf einer gründlichen Anamnese (unter Beachtung von Risikofaktoren für eine Chronifizierung) und körperlichen Untersuchung, insb. um spezifische Ursachen und Warnhinweise (Red Flags) auszuschließen. Liegen diese nicht vor, ist eine bildgebende Diagnostik initial nicht indiziert und sollte i.d.R. erst bei einer Beschwerdepersistenz von >4–6 Wochen erfolgen.

Therapeutisch steht die Aufklärung und Förderung von körperlicher Aktivität im Vordergrund; NSAR können kurzzeitig bei akuten Schmerzen eingesetzt werden. Bei chronischen Beschwerden sind außerdem Weichteilbehandlungen, Akupunktur oder kognitive Verhaltenstherapie zu erwägen.

• HWS-Syndrom/Zervikalsyndrom: Sammelbegriff für Beschwerden im HWS-/Nackenbereich (bspw. Schmerzen, Verspannungen, Bewegungseinschränkung) ^[1]
• HWS-Blockade: Segmentale Dysfunktion der Wirbelsäule
• Zervikalgie: Schmerz im HWS-/Nackenbereich
• Zervikalneuralgie: Von der HWS ausgehende neuropathische Schmerzen im Nackenbereich
• Zervikozephales Syndrom: Beschwerden im HWS-/Nackenbereich mit Ausstrahlung in den Kopf (oft einseitig) und ggf. Schwindel
• Zervikobrachialsyndrom/Nacken-Schulter-Arm-Syndrom : Von der HWS ausgehende Beschwerden im Bereich von Nacken/Schultergürtel mit Ausstrahlung in den Arm (radikulär/pseudoradikulär), ggf. mit Sensibilitätsstörungen

• Prävalenz
  • Deutschland: Punktprävalenz ca. 5%
  • Weltweit: Ca. 2.450/100.000 ^[3]
• Geschlechterverhältnis: ♀ > ♂
• Altersverteilung
  • Altersgipfel: 45–54 Jahre ^[4]
  • Mit steigendem Alter: Zunahme der Häufigkeit von Schmerzepisoden
• Sozioökonomische Bedeutung
  • 3. häufigster Beratungsanlass in hausärztlichen Praxen ^[5]
  • YLD (2010): 33,6 Mio. weltweit ^[6]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Wirbelsäule

• Aufbau und Form
• Knöcherne Wirbelsäule und Gelenke
• Bandscheibe und Bandapparat
• Beweglichkeit

Muskulatur der Hals-Nacken-Region (Auswahl)

Oberflächliche Muskulatur

• M. trapezius (Pars descendens), M. sternocleidomastoideus
  • Lateralflexion nach ipsilateral
  • Rotation nach kontralateral
  • Dorsalextension bei beidseitiger Kontraktion
• Platysma: Hautspannung, Mimik, Kieferöffnung

Tiefe Muskulatur

• Prävertebrale Muskulatur: M. longus colli, M. longus capitis
  • Lateralflexion nach ipsilateral
  • Rotation nach ipsilateral
  • Ventralflexion bei beidseitiger Kontraktion
• Seitliche Muskulatur: Mm. scaleni
  • Lateralflexion nach ipsilateral
  • Ventralflexion bei beidseitiger Kontraktion
• Kurze Nackenmuskulatur
  • Lateralflexion nach ipsilateral
  • Rotation nach ipsilateral
  • Dorsalextension bei beidseitiger Kontraktion
• Siehe auch: Nacken und Rücken, Rückenschmerz - Funktionelle Anatomie

Nach Ätiologie

• Nicht-spezifische Nackenschmerzen: Keine feststellbare somatische Ursache
• Spezifische Nackenschmerzen: Feststellbare somatische Ursache , bspw.
  • Myofasziale Dysfunktion
  • HWS-Distorsion
  • Degenerative Ursachen
  • Zervikale Radikulopathien, Neuropathien oder Myelopathien
  • Frakturen
  • Entzündliche Ursachen
  • Maligne Erkrankungen
  • Psychosomatische/psychiatrische Faktoren oder Erkrankungen

Bei <1% der Fälle von Nackenschmerzen liegt ein abwendbar gefährlicher Verlauf vor (bspw. Malignome, infektiöse Erkrankungen, Blutungen, Gefäßverletzungen)! In den meisten Fällen lässt sich jedoch keine Ursache finden. ^[5]

Nach Schmerzausstrahlung

• Ohne Ausstrahlung (lokale Schmerzen)
• Mit Ausstrahlung
  • Pseudoradikulär
  • Radikulär
    • Siehe auch: Zervikale radikuläre Syndrome

Nach Dauer

• Akut: 0–3 Wochen
• Subakut: 4–12 Wochen
• Chronisch: >12 Wochen

Ziele ^[5]

• Erkennen von
  • Red Flags bei Nackenschmerzen
  • Somatischen Ursachen
  • Riskikofaktoren für eine Chronifizierung, siehe auch: Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Rückenschmerzen
• Vermeidung unnötiger Diagnostik ohne therapeutische Konsequenz

Bei neu aufgetretenen Nackenschmerzen sollte immer eine Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Sofern kein Anhalt für Red Flags bei Nackenschmerzen, abwendbar gefährliche Verläufe oder eine spezifische Ursache besteht, ist eine weitere Diagnostik zunächst nicht erforderlich!

Basisdiagnostik ^[5][8]

Anamnese

• Schmerzanamnese
  • Beginn und Auslöser
  • Charakter und Intensität
  • Verlauf
  • Lokalisation und ggf. Ausstrahlung in den Arm bis in die Finger
  • Bewegungsabhängigkeit/-einschränkung
  • Bereits erfolgte Maßnahmen und deren Wirkung
  • Ähnliche Episoden in der Vorgeschichte
  • Hinweise auf übertragenen Schmerz?
• Weitere Symptome: Insb.
  • Kopfschmerzen
  • Neurologische Symptome
  • B-Symptomatik
  • Infektzeichen
• Vorerkrankungen: Insb. Tumorerkrankungen, Osteoporose, Infekte, Autoimmunerkrankungen, immunsupprimierende Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Nierenfunktionseinschränkungen
• Medikamentenanamnese: Bspw. Glucocorticoide oder andere Immunsuppressiva, Antikoagulanzien , Psychopharmaka, Schmerzmedikamente
• Psychosoziale Situation ^[4]
  • Berufliche und private Belastungen (Stress)
  • Hinweise auf Depressivität, Ängste
• Allgemeine körperliche Aktivität: Körperliche Belastungen im Alltag , Sport

Bereits bei Erstkontakt sollte eine psychosoziale Anamnese erhoben werden, um Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Nackenschmerzen frühzeitig zu erkennen!

Fokussierte körperliche Untersuchung

• Inspektion
  • Allgemein- und Ernährungszustand
  • Deformität der Wirbelsäule
  • Haltung
  • Hautveränderungen
• Palpation und Perkussion
  • Druck-/Klopfschmerz über der Wirbelsäule (Dorn-/Querfortsätze)?
  • Druckschmerz über der paravertebralen bzw. nuchalen Muskulatur?
  • Triggerpunkte?
  • Schwellung der zervikalen Lymphknoten?
  • Temperatur der Haut
• Prüfung der Beweglichkeit: Inklination, Reklination, Rotation, Lateralflexion der HWS
• Zusätzlich bei neurologischen Symptomen
  • Kraftprüfung
  • Finger-Nase-Versuch, Diadochokinese
  • Sensibilitätsprüfung, Prüfung der Muskeleigenreflexe
  • Stand- und Gangprüfung
  • Provokationstests
    • Spurling-Test
    • Upper Limb Tension Test
    • Babinski-Reflex, Lhermitte-Zeichen ^[9]
    • Bei entsprechenden Hinweisen: Siehe Karpaltunnelsyndrom, Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom
  • Siehe auch: Zervikale radikuläre Syndrome, Orientierende neurologische Untersuchung
• Bei Hinweisen auf Schulterpathologien : Siehe Weichteilläsionen der Schulter

Red Flags bei Nackenschmerzen ^[9][10][11]

• Auswahl
  • Vorausgegangenes Trauma
  • Stärkste Schmerzen und Bewegungseinschränkung
  • Kopfschmerzen, Meningismus, hohes Fieber
  • B-Symptomatik
  • Neurologische Ausfallerscheinungen
  • Alter <20 oder >50 Jahre
  • Ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Fieber, erhöhte Entzündungsparameter
• Für generelle Red Flags bei Rückenschmerzen siehe: Red Flags bei Rückenschmerzen

Erweiterte Diagnostik ^[5]

Laboruntersuchungen

• Indikation: Insb. V.a. entzündliche oder neoplastische Ursache
• Parameter: Abhängig von der Verdachtsdiagnose, bspw. kleines Blutbild, CRP

Bildgebung

• Indikation
  • Beschwerden ≥4–6 Wochen trotz adäquater Therapie bei V.a. strukturelle Ursache
  • Ggf. auch bei Beschwerden <4 Wochen: Bei erheblicher Zunahme der Schmerzen oder neurologischen Symptomen
• Verfahren
  • MRT
    • Typische Indikationen: V.a. entzündliche Ursachen, Radikulopathie, Neuropathie, Tumor, Metastasen
    • Durchführung: Mit Kontrastmittel i.d.R. bei V.a. entzündliche Ursachen, Tumor, Metastasen
  • CT
    • Typische Indikation: V.a. Fraktur
    • Durchführung: Ggf. mit Kontrastmittel
  • Konventionelle Röntgendiagnostik
    • Typische Indikation: Verdacht auf degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, ggf. bei Trauma
    • Durchführung: In zwei Ebenen, ggf. Spezialaufnahmen

Bei Vorliegen von Red Flags oder Hinweisen auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf muss die Diagnostik in Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose erweitert und angepasst werden!

Potenziell lebensbedrohliche Ursachen

Weitere Ursachen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeines und Ziele

• Ziele
  • Schmerzreduktion
  • Verbesserung der Funktion und Lebensqualität
  • Verhinderung einer Chronifizierung
  • Unterstützung der Selbstwirksamkeit
• Vorgehen
  • Multimodaler Therapieansatz
    • Nicht-medikamentöse Therapie
    • Medikamentöse Therapie
  • Parallel bestehende Pathologien, bspw. zusätzlich Schulterschmerzen: Individueller Therapieansatz
  • Für Informationen zu psychosomatischen Aspekten siehe: Rückenschmerz - Psychosomatische Aspekte

Nicht-medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie

Allgemeines

• Grundsätze
  • Medikamente immer nur unterstützend zu weiteren Therapiemaßnahmen
  • Festlegung eines Therapieziels
  • Niedrigst wirksame Dosis verwenden, stufenweise aufdosieren
  • Bei fehlender Wirkung oder relevanten Nebenwirkungen Medikation konsequent beenden
  • Bei akuten Nackenschmerzen zügiges Absetzen nach Besserung der Symptomatik
  • Auswahl der Medikation nach individuellen Faktoren
• Empfohlenes Vorgehen bei medikamentöser Therapie
  • Zunächst immer Versuch mit Nicht-Opioid-Analgetika
  • Regelmäßige Überprüfung von Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen

Bei Risikofaktoren für gastrointestinale Komplikationen sollten NSAR mit einem PPI kombiniert werden, bspw. Pantoprazol oder Omeprazol !

Medikamente

• 1. Wahl
  • NSAR (nur bei akuten Schmerzen und kurzfristig)
    • Ibuprofen
    • Diclofenac
    • Naproxen
  • Metamizol: In Einzelfällen bei Kontraindikation gegen NSAR und starken Schmerzen (akut/chronisch)
• In Ausnahmefällen
  • Paracetamol
    • Bei akuten Schmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen
    • Bei Exazerbation chronischer Schmerzen
    • Nach Nutzen-Risiko-Bewertung, nur kurzfristig, in niedrigstmöglicher Dosierung
  • Muskelrelaxanzien
    • Bei akuten Beschwerden mit deutlichen Verspannungen und ungenügendem Ansprechen auf NSAR (strenge Indikationsstellung!)
    • Dauer: Max. 2 Wochen
    • Gewisser Wirksamkeitsnachweis für Orphenadrin und Tizanidin
    • Beachte: Hohe Nebenwirkungsrate
  • Opioide (wenn möglich p.o.)
    • Bei chronischen Beschwerden
    • Nur in Kombination mit anderen therapeutischen Maßnahmen und unter Begrenzung der Therapiedauer
    • Präparate mit langsamer Wirkung und möglichst niedriger Potenz einsetzen
    • Zum Opioid-Management siehe: Verordnung von Opioidanalgetika
• Keine Empfehlung (mangelnde Evidenz): Cannabis, Phytotherapeutika

• Regelmäßige Bewegung / sportliche Aktivität, insb. ^[15][16][17]
  • Kräftigung der Nacken-/Rückenmuskulatur
  • Dehnübungen
• Maßnahmen am Arbeitsplatz, bspw.
  • Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung
  • Schulungen/Programme, insb. für besonders gefährdete Berufsgruppen

Unter Tipps & Links finden sich verschiedene Übungsprogramme zur Prävention und Behandlung von Nackenschmerzen!

• M53.-: Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert
  • M53.0: Zervikozephales Syndrom (Sympathisches hinteres Zervikal-Syndrom)
  • M53.1: Zervikobrachial-Syndrom
    • Exklusiv: Thoracic-outlet-Syndrom (G54.0), Zervikaler Bandscheibenschaden (M50.‑)
  • M53.8-: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
  • M53.9-: Krankheit der Wirbelsäule und des Rückens, nicht näher bezeichnet
• M54.-: Rückenschmerzen
  • Exklusiv: Psychogener Rückenschmerz (F45.40)
  • M54.2: Zervikalneuralgie
    • Exklusiv: Zervikalneuralgie durch zervikalen Bandscheibenschaden (M50.‑)
  • M54.8-: Sonstige Rückenschmerzen
  • M54.9-: Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet (Rückenschmerzen o.n.A.)
• M79.-: Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert
  • Exklusiv: Psychogene Schmerzen im Weichteilgewebe (F45.40)
  • M79.18: Myalgie, Region Hals
    • Exklusiv: Myositis (M60.‑)
  • M79.28: Neuralgie und Neuritis, nicht näher bezeichnet, Region Hals
    • Exklusiv: Ischialgie (M54.3-M54.4), Mononeuropathien (G56-G58), Radikulitis: brachial o.n.A. (M54.1‑), lumbosakral o.n.A. (M54.17), o.n.A. (M54.19)
  • M79.88: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Weichteilgewebes, Region Hals
  • M79.98: Krankheit des Weichteilgewebes, nicht näher bezeichnet, Region Hals
• M99.-: Biomechanische Funktionsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • Hinweis: Diese Kategorie sollte nicht zur Verschlüsselung benutzt werden, wenn der Krankheitszustand anderenorts klassifiziert werden kann.
  • M99.0-: Segmentale und somatische Funktionsstörungen
    • M99.0: Kopfbereich (okzipitozervikal)
    • M99.1: Zervikalbereich (zervikothorakal)
  • M99.8-: Sonstige biomechanische Funktionsstörungen
    • M99.80: Kopfbereich (okzipitozervikal)
    • M99.81: Zervikalbereich (zervikothorakal)
  • M99.9-: Biomechanische Funktionsstörung, nicht näher bezeichnet
    • M99.90: Kopfbereich (okzipitozervikal)
    • M99.91: Zervikalbereich (zervikothorakal)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.