Atherosklerose und kardiovaskuläre Prävention

Atherosklerose ist eine chronisch degenerative Erkrankung arterieller Blutgefäße mit Bildung lipidhaltiger Plaques in der Intima. Ihre Bedeutung liegt in der Auslösung von Folgeerkrankungen, die unter dem Begriff „atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen“ zusammengefasst werden und die häufigste Todesursache weltweit sind.

Die Entstehung dieser Folgeerkrankungen vollzieht sich i.d.R über Jahrzehnte und bleibt lange asymptomatisch, weswegen präventive Maßnahmen von außerordentlicher Bedeutung sind. Ziel der Diagnostik ist es, gefährdete Patienten rechtzeitig zu erkennen, um die Entwicklung manifester kardiovaskulärer Erkrankungen durch rechtzeitige Interventionen zu verhindern. Deswegen steht die Atherosklerose in engem Zusammenhang mit der kardiovaskulären Risikoabschätzung und Prävention.

Die Prävention umfasst die Reduktion der bekannten Risikofaktoren einer Atherosklerose und umfasst so u.a. Lebensstilmaßnahmen, Lipidsenkung, Blutdruckeinstellung und Therapie eines Diabetes mellitus.

Atherosklerose ist einer der zentralen pathophysiologischen Faktoren bei vielen vaskulären Erkrankungen wie bspw. der KHK. Oft werden die Begriffe „Arteriosklerose“ und „Atherosklerose“ unscharf bzw. fälschlicherweise auch synonym verwendet.

• Arteriosklerose: Verhärtung der Arterienwand unabhängig von der Genese
• Atherosklerose: Multifaktoriell bedingte Erkrankung der Intima mit Bildung lipidhaltiger Plaques, häufigste Unterform der Arteriosklerose

Pathogenese der Atherosklerose ^[1][2][3][4]

1. Chronische Endothelbelastung
   • Hämodynamische Belastung
     • Lokal: An Prädilektionsstellen mit besonderen Strömungsverhältnissen
     • Generalisiert: Durch arterielle Hypertonie
   • Biochemisch-toxische Belastung
     • Dyslipidämien mit LDL↑ → Oxidative Modifikation von LDL → Teufelskreis aus direkter Zytotoxizität , anhaltenden Entzündungs- und Immunreaktionen und weiterer Endothelschädigung
     • Vorbestehende chronisch-entzündliche Erkrankungen (bspw. rheumatoide Arthritis) bzw. Infektionen ^[5]
     • Homocysteinämie ^[6]
     • Exogene Toxine (insb. durch Rauchen ) ^[7]
2. Chronische endotheliale Dysfunktion: Durch NO-Mangel bedingte Störung der wesentlichen Funktionen des Gefäßendothels ^[8]
   • Ursachen
     • Insuffizienz der endothelialen NO-Synthase (eNOS) durch erhöhte Konzentration asymmetrischen Dimethylarginins (ADMA) und/oder relativen Mangel an L-Arginin ^[9][10][11]
     • Oxidativer Stress
   • Gestörte Funktionen
     • Thrombozytenaggregation und -adhäsion
     • Monozyten- und Leukozytenadhäsion
     • Regulierung der Gefäßpermeabilität und -weite
3. Adaptive Intima-Verdickung: Proliferation von Gefäßmuskelzellen, erhöhte endotheliale Permeabilität
4. Lipidablagerungen
   • Makroskopisch sichtbare intra- und extrazelluläre Akkumulation von Lipiden
   • Lipidablagerungen mit nekrotischem Kern
     • Bildung: Lipidablagerung → Persistierende Inflammation und Gefäßmuskelproliferation → Ablagerung von Matrixbestandteilen (v.a. Kollagenfasern) → Nekrosen (v.a. Schaumzellen)
     • Entstehung aus Fatty Streaks möglich, aber nicht obligat
5. Komplikationen
   • Stenosierung: Mit zunehmendem Wachstum der Plaques Einengung des Gefäßlumens
   • Kalzifikationen: Versteifung der Arterien mit Störung der Hämodynamik
   • Akute Verschlüsse: Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des atherogenen nekrotischen Kerns → Lokale Thrombose oder Embolie
   • Aneurysmen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern führt zu Wandschwäche und in schweren Fällen zur Aneurysma-Bildung

Die Atherosklerose ist eine Erkrankung der Intima! Es gibt viele Hypothesen zu ihrer Entstehung, gänzlich aufgeklärt ist die Pathogenese jedoch noch nicht.

Komplikationen der atheromatösen Plaques sind einerseits die Entwicklung einer Stenose (bspw. KHK) und andererseits die Plaqueruptur mit akutem Gefäßverschluss (bspw. Myokardinfarkt)!

Pathologie atherosklerotischer Läsionen ^[1][2][3]

• Morphologische Kennzeichen
  • Intima-Verdickung: Proliferation und nachfolgend Sklerosierung der (physiologischerweise) sehr dünnen Intima durch chronische Entzündungsreaktionen und Einlagerungen von Lipiden, Calcium und Bestandteilen der extrazellulären Matrix
  • Fatty Streaks: Makroskopisch sichtbare gelbliche Lipidablagerung
    • Meist exzentrisch und nicht erhaben
    • Makroskopisch: Fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende, gelbliche Ansammlungen von eingelagerten Lipiden in den oberflächennahen Schichten der Intima
    • Mikroskopisch
      • Extrazelluläre Lipidakkumulationen
      • Schaumzellen: Mit Lipiden gefüllte Makrophagen oder glatte Gefäßmuskelzellen
    • Prinzipiell reversibel, Entwicklung zu atherosklerotischen Plaques möglich
  • Atherosklerotische Plaques: Lipidablagerung in der Intima mit Fibrosen und Nekrosen
    • Meist exzentrisch und fokal erhaben
    • Makroskopisch: Weißlich bis gelbliche , fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende Läsionen
    • Mikroskopisch
      • Hauptbestandteile: Zellen (v.a. Makrophagen und glatte Gefäßmuskelzellen), Lipid-Ansammlungen (intra- und extrazellulär) und Bindegewebsmaterial (v.a. Kollagenfasern, elastische Fasern und Proteoglykane)
      • Aufbau
        • Luminal: Fibröse Kappe aus Makrophagen, T-Lymphozyten und glatten Gefäßmuskelzellen
        • Kern: Bei größeren Plaques Nekrosen aus Lipidansammlung, Schaumzellen und Zellresten
        • Randbereich: Teilweise Gefäßneubildungen, bei fortgeschrittenen Läsionen auch Vernarbungen
    • Merkmale komplizierter atherosklerotischer Plaques
      • Kalzifikationen
      • Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des nekrotischen Kerns
      • In schweren Fällen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern
• Verteilung
  • Am häufigsten betroffene Gefäße: Aorta abdominalis (insb. der distale Teil) > Koronararterien > Poplitealarterien > Aa. carotis internae > Circulus arteriosus cerebri
  • Prädilektionsstellen: Jeweils v.a. Verzweigungsstellen der Gefäße

Fatty Streaks können sich zu atherosklerotischen Plaques entwickeln, müssen dies aber nicht!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Mittlerweile ist eine Vielzahl an Risikofaktoren für die Atherosklerose bekannt. Für die sog. Hauptrisikofaktoren ist ein großer Einfluss auf das Atheroskleroserisiko nachgewiesen, daher sind sie für die kardiovaskuläre Risikoabschätzung maßgeblich und gleichzeitig die wichtigsten Zielparameter für die Prävention. ^[4][12]

Hauptrisikofaktoren ^[4]

Die Hauptrisikofaktoren für eine Atherosklerose werden unterschiedlich definiert. Hier werden unabhängige Risikofaktoren mit nachgewiesenem großen Einfluss angeführt, die gleichzeitig die Basis für die kardiovaskuläre Risikoabschätzung bilden.

• Dyslipidämie, insb. Hypercholesterinämie und Lp(a)-Erhöhung
• Arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Adipositas ^[4]
• Nicotinabusus

Die beeinflussbaren Hauptrisikofaktoren sind die wichtigsten Zielparameter für präventive Interventionen!

Die wichtigsten Risikofaktoren sind Teil des metabolischen Syndroms: Adipositas, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie!

Spezifische Risikofaktoren bei Frauen ^[13][14]

• PCOS
• Mammakarzinom mit Z.n. Radiatio (insb. linksseitig)
• Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen: Insb. Präeklampsie, Gestationsdiabetes
• Z.n. Fehlgeburt/Totgeburt
• Menopause

Ein Diabetes mellitus steigert das kardiovaskuläre Risiko bei Männern um das Dreifache, bei Frauen um das Siebenfache!

Die Kombination von Nicotinabusus und oraler Kontrazeption führt bei jungen Frauen zu einer signifikanten Steigerung des kardiovaskulären Risikos!

Weitere Risikofaktoren ^{[4][15][16][17]}

Viele weitere Risikofaktoren mit teils sehr unterschiedlicher Relevanz sind bekannt. Bedeutung erlangen sie, wenn viele gleichzeitig oder mit Hauptrisikofaktoren kombiniert vorliegen.

• Genetische Vorbelastung: Positive Familienanamnese
• Demografische Parameter: Männliches Geschlecht, Lebensalter
• Lebensstil: Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung
• Chronische Entzündungen : CRP-Erhöhung
• Vorerkrankungen
  • Chronische Nierenkrankheit
  • Obstruktive Schlafapnoe
  • Gebrechlichkeit („Frailty“)
  • Hyperhomocysteinämie ^[6]
  • Hyperphosphatämie
  • Hyperfibrinogenämie
  • Hoher Alkoholkonsum
• Psychosoziale Faktoren
  • Bestehende psychische Erkrankungen (bspw. Depressionen, Angststörungen)
  • Soziale Isolierung
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Stress
  • Siehe auch: Psychokardiologie
• Geografische Herkunft
• Umweltfaktoren
  • Luftverschmutzung ^[18][19]
  • Lärmbelastung
  • Klimawandel, Extremwetterereignisse
  • Siehe auch: Planetary Health - Grundlagen

Klinisch sind die weiteren Risikofaktoren v.a. zur individuellen Entscheidungsfindung in der Prävention hilfreich!

Die Atherosklerose ist primär asymptomatisch. Beschwerden treten erst durch die Folgeerkrankungen auf.

Atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) ^[2][3]

• Definition: Manifestation der Atherosklerose an einem Organsystem mit entsprechenden Symptomen
• Bedeutung: Haupttodesursache in Deutschland und weltweit
• Allgemeine Symptomatik von ASCVD: Schleichend oder akut
  • Schleichend
    • Belastungsabhängige Schmerzen
    • Progrediente Funktionsstörungen
    • Störungen der Sensibilität
  • Akut: Schmerzen auch in Ruhe oder Funktionsstörungen
• Wichtigste ASCVD ^[20]
  • Koronare Herzkrankheit (inkl. Myokardinfarkt und ischämische Kardiomyopathie)
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Ischämischer Schlaganfall inkl. transitorischer ischämischer Attacken
  • Aortenaneurysma
• Weitere ASCVD ^[20]
  • Vaskuläre Demenz
  • Angina abdominalis
  • Mesenteriale Ischämie
  • Nierenarterienstenose, -verschluss
  • Arteriosklerotisch bedingtes Aortenbogensyndrom (ggf. mit Blutdruckseitendifferenz)

Diagnostische Maßnahmen beziehen sich bei der Atherosklerose entweder auf die Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko, ASCVD zu entwickeln, oder auf die Diagnose einer bereits bestehenden ASCVD. Letzteres ist bei den jeweiligen Krankheiten dargestellt.

Indikationen für ein Risikoscreening ^[21]

Insb. bei Hinweisen auf ein erhöhtes Risiko ist ein formalisiertes Screening sinnvoll. Die folgenden Indikationen können dafür als Anhaltspunkte gelten.

• Einmaliges Screening auf Dyslipidämien bei allen Patienten, vorzugsweise schon im Kindesalter ^[22]
• Einmaliges altersabhängiges Gesundheitsscreening
  • Frauen: ab 60 Jahren
  • Männer: ab 55 Jahren
  • Niedriger sozialer Status oder Bildungsgrad: Ggf. schon ab 35 Jahren
• Regelmäßiges Screening bei bestehenden Risikofaktoren (bspw. alle 2 Jahre)
• Hinweis auf eine bestehende ASCVD
• Patientenwunsch

Durchführung

• Anamnese und Untersuchung
  • Suche nach bestehenden Risikofaktoren (siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose)
  • Hinweise auf atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen
• Labordiagnostik
  • Lipide, insb. Gesamtcholesterin (Details siehe: Diagnostik bei Dyslipidämien und Parameter des Fettstoffwechsels)
  • Ggf. hsCRP (nur bei fraglicher Indikation zu einer Intervention)
• Auswertung
  • Risikoabschätzung für ein kardiovaskuläres Ereignis mittels verschiedener Scores, in die Alter, Nicotinkonsum und Blutfettwerte sowie ggf. weitere Faktoren einfließen

Einordnung in Risikoklassen

Aus pragmatischen Gründen hat sich die Einordnung von Patienten in Risikoklassen etabliert.

• Vorgehen: Einordnung des Patienten in eine Risikoklasse über Scores oder direkt bei bestimmten Grunderkrankungen

Einordnung in Risikoklassen nach Grunderkrankung

Bei einigen Grunderkrankungen kann ein Patient ohne Risikokalkulation direkt in eine Risikoklasse eingeordnet werden. ^[4][21][23]

Personen mit einer manifesten atherosklerotischen Folgeerkrankung sollten ohne weitere Risikokalkulation der Kategorie „sehr hohes Risiko“ zugeordnet werden!

Primärprävention: Einordnung in Risikoklassen über Scores ^[23][25]

Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko ist ein komplexes Zusammenspiel vieler Risikofaktoren, daher hat sich in der Primärprävention die Abschätzung über Scores etabliert. ^[21]

• Auswahl des Scores: Individuell nach Land, Patientencharakteristika und Situation, keine allgemeingültige Empfehlung möglich
  • ESC: SCORE2-Charts bzw. HeartScore
  • DEGAM: arriba-Rechner
  • ACC/AHA: ASCVD Risk Estimator ^[17]

Risikomodifikation ^[23]

Bei asymptomatischen Patienten mit einem niedrigen bis mittleren Risiko gemäß Kalkulation sollte ggf. nach Faktoren gesucht werden, die das Risiko erhöhen.

• Anamnese siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose
• Laborparameter
  • hsCRP
  • Lp(a)
• Bildgebung: Nachweis atherosklerotischer Gefäßschäden ^[4]
  • CT: Koronar-CT mit Kalk-Score (höheres Risiko bspw. bei Agatston-Score >100)
  • Sonografie
    • Nachweis arterieller Plaques in A. femoralis oder carotis („plaque burden“)
    • Intima-Media-Dicke : Nachweis von Plaques über Zunahme der Dicke der Tunica media, im Allgemeinen in der A. carotis communis

Risikomodifikatoren können zur Entscheidungsfindung in Grenzfällen herangezogen werden. In Einzelfällen kann hierzu auch eine Bildgebung sinnvoll sein!

Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2 und SCORE2-OP) und HeartScore ^[4][26][27]

Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen die Anwendung des SCORE2 bzw. SCORE2-OP zur kardiovaskulären Risikoabschätzung in der Primärprävention.

• Prognostizierte Ereignisse: Kardiovaskulär bedingter Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder nicht-tödlicher Schlaganfall innerhalb der nächsten 10 Jahre
• Datengrundlage: 45 europäische Studien mit über 600.000 Teilnehmern
• Geografische Risikogruppen: Für verschiedene Länder gibt es aufgrund des unterschiedlichen Risikos auch andere SCORE-Charts
  • Für Deutschland ist hier normalerweise der Chart für „Länder mit moderatem Risiko“ maßgeblich
• Vorgehen
  1. Auswahl des Charts (nach Land)
  2. Auswahl der Seite (nach Geschlecht)
  3. Auswahl der Reihe (nach Altersgruppe)
  4. Auswahl der Spalte (nach Tabakkonsum)
  5. Ermittlung des passenden Einzelkästchens mit dem individuellen Risiko (Zahl entspricht Prozentwert) anhand des systolischen arteriellen Blutdrucks und des Nicht-HDL-Cholesterinspiegels
• Download der Charts siehe: ^[28] oder Tipps & Links
• HeartScore: Digitalisierte Version des SCORE, kostenfreie Nutzung möglich, siehe ^[29]

Die digitalisierte Version des SCORE „HeartScore“ darf nicht mit dem fast gleichnamigen Verfahren „HEART-Score“ verwechselt werden. Der „HEART-Score“ ist zur Risikostratifikation von Patienten mit Myokardinfarkt im akuten Setting gedacht. Er wird in Deutschland klinisch aber kaum genutzt! ^[30]

arriba-Rechner für kardiovaskuläre Prävention

• Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt oder Schlaganfall innerhalb der nächsten 10 Jahre
• Datengrundlage: Framingham-Studien (USA)
• Berücksichtigte Faktoren
  • Alter
  • Geschlecht
  • Gesamtcholesterin
  • HDL-Cholesterin
  • Systolischer Blutdruck
  • Bestehende antihypertensive Therapie
  • Raucherstatus
  • Diabetes mellitus, HbA_1c
  • Manifeste ASCVD
  • Familienanamnese für ASCVD
• Bewertung: Von DEGAM zur Nutzung im hausärztlichen Kontext empfohlen ^[21]
• Rechner: Kostenlose Nutzung nach Anfrage möglich, siehe ^[31]

ASCVD Risk Estimator ^[17][25]

• Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall und koronararteriell bedingter Tod innerhalb der nächsten 10 Jahre und lebenslang
• Datengrundlage: US-amerikanische Kohortenstudie, ca. 25.000 Teilnehmer
• Berücksichtigte Faktoren
  • Alter
  • Geschlecht
  • Ethnizität („race“) ^[24][32][33]
  • Gesamtcholesterin
  • HDL-Cholesterin
  • Systolischer Blutdruck
  • Bestehende antihypertensive Therapie
  • Raucherstatus
  • Diabetes mellitus
• Bewertung
  • Empfohlener Score des American College of Cardiology ^[17]
  • Gute Daten für Deutschland vorhanden ^[25]

PROCAM-Score ^[34]

Die Angaben beziehen sich auf den „PROCAM-Gesundheitstest“.

• Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt innerhalb der nächsten 10 Jahre
• Datengrundlage: Procam-Studie, ca. 50.000 Teilnehmer in aus Deutschland
• Berücksichtigte Faktoren
  • Geschlecht
  • Alter
  • Diabetes mellitus
  • Nicotinstatus
  • Systolischer arterieller Blutdruck
  • Blutfette (LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride)
  • Myokardinfarkt vor dem 60. Lebensjahr bei Geschwistern, Eltern oder Großeltern
• Bewertung: Gut anwendbar in Deutschland, da lokale Studie die Datengrundlage bildet
• Rechner: Siehe ^[35] oder unter Tipps & Links

Framingham-Scores ^[36][37]

• Ziel: Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen
• Berücksichtigte Faktoren
  • Geschlecht
  • Alter
  • Nicotinstatus
  • Derzeit laufende antihypertensive Therapie
  • Gesamtcholesterinspiegel
  • HDL-Spiegel
  • Systolischer arterieller Blutdruck
• Datengrundlage: Framingham-Studien aus den USA
  • Adaptation für deutsche Bevölkerung vorhanden
• Gilt für Patienten von 30 bis inkl. 74 Jahren

Der arriba-Rechner für kardiovaskuläre Prävention basiert auf den Framingham-Daten und eignet sich insb. für die hausärztliche Risikoabschätzung.

Reynolds-Risk-Score ^[38][39][40]

• Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von schweren kardiovaskulären Ereignissen (bspw. Myokardinfarkt oder ischämischer Schlaganfall)
• Berücksichtigte Faktoren
  • Geschlecht
  • Alter
  • Nicotinkonsum aktuell (ja/nein)
  • Systolischer Blutdruck
  • Gesamtcholesterinspiegel
  • HDL-Spiegel
  • hsCRP
  • Myokardinfarkt bei einem oder beiden der Elternteile vor dem 60. Geburtstag
• Scheint den Framingham-basierten Verfahren überlegen, derzeit aber noch keine große Verbreitung in der Praxis

Differenzialdiagnostische Erwägungen spielen primär bei den ASCVD eine Rolle. In Einzelfällen müssen folgende Krankheitsbilder von einer atherosklerotischen Veränderung der Arterie abgegrenzt werden.

• Nicht-atheromatöse Arteriosklerose (bspw. Mönckeberg-Mediasklerose)
• Entzündliche Arterienerkrankungen (bspw. Riesenzellarteriitis)
• Mechanisch bedingte Arterienläsionen und -verschlüsse (bspw. traumatisch)
• Funktionelle Erkrankungen der Arterien (bspw. Raynaud-Syndrom)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapeutische Interventionen beziehen sich bei der Atherosklerose entweder auf Folgeerkrankungen (siehe: ASCVD) oder sind Teil der kardiovaskulären Prävention.

• Ziel: Verhinderung bzw. Verzögerung atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankungen
• Prinzip: Risikofaktoren rechtzeitig erkennen und reduzieren
• Vorgehen
  • Abschätzung des individuellen kardiovaskulären Risikos eines Patienten (siehe: Kardiovaskuläre Risikoabschätzung)
  • Risikoadaptierte Therapie
    • Bei allen Patienten primär: Lebensstilveränderungen zur kardiovaskulären Risikoreduktion
    • Bei unzureichender Wirkung/Adhärenz oder entsprechend hohem Risikoprofil: Zusätzliche medikamentöse Therapie durch
      • Lipidsenkung
      • Ggf. weitere medikamentöse Interventionen zur kardiovaskulären Risikoreduktion
  • Regelmäßige Reevaluation mit Erfolgskontrolle und ggf. Neubewertung des Risikos
• Probleme
  • Behandlung evtl. noch asymptomatischer Patienten erfordert sorgfältige Indikationsstellung und Aufklärung
  • Sehr große Populationen betroffen, daher auch gesundheitsökonomische Abwägung erforderlich

Da für eine optimale Prävention auch asymptomatische Patienten ggf. behandelt werden sollten, kommt dem Patientengespräch eine außerordentliche Bedeutung zu!

Allgemeines

• Hintergrund: Viele kardiovaskuläre Risikofaktoren werden durch den Lebensstil beeinflusst
• Wirkung: Komplex; teilweise Beeinflussung mehrerer Risikofaktoren auf einmal
• Problem: Interventionsstudien sehr schwer durchführbar, daher keine gute Datenlage

Allgemeines

• Hintergrund: LDL-Cholesterin ist der wichtigste veränderbare Risikofaktor für Atherosklerose ^[20]
  • Sehr gute Evidenzlage für LDL-Senkung
  • Gut verträgliche Medikamente verfügbar
• Interventionen
  • Bei allen Patienten primär Lebensstilintervention
  • Bei unzureichender Wirkung/Adhärenz oder entsprechend hohem Risikoprofil: Einleitung einer medikamentösen Therapie (siehe: Strategien zur medikamentösen Lipidsenkung)
• Wirkstoffe (Lipidsenker) :
  • Statine: Wirkstoffgruppe der 1. Wahl, gute Verträglichkeit und Evidenzlage
  • Ezetimib: Wichtigstes Medikament zur dualen Therapie, günstig und gut verträglich, Monotherapie nur bei Statinunverträglichkeit
  • Bempedoinsäure: Neuer Wirkmechanismus, aktuell wenig Daten, mögliche Alternative bei Statin-Unverträglichkeit in Kombination mit Ezetimib oder weiterer Kombinationspartner anderer Lipidsenker
  • Gallensäurebinder: Möglicher zusätzlicher Kombinationspartner, aber Verträglichkeit schlecht und viele Interaktionen
  • PCSK9-basierte Medikamente (PCSK9-Inhibitoren und PCSK9-Synthese-Inhibitoren): Gute Wirkung, aber sehr teuer und wenig Erfahrung
  • Fibrate: Nutzen bzgl. kardiovaskulärer Endpunkte unklar, Einsatz bei Hypertriglyceridämie oder bei Statinunverträglichkeit kann erwogen werden ^[21][23]

Dialysepatienten sollten trotz sehr hohem kardiovaskulärem Risiko keine cholesterinsenkenden Medikamente erhalten, da Studien keinen Benefit gezeigt haben! ^[23][24]

Strategien zur medikamentösen LDL-Senkung ^[54]

Aktuell gibt es widersprüchliche Empfehlungen zur cholesterinsenkenden Therapie. Insb. stehen sich zwei verschiedene Strategien gegenüber.

1. Strategie der festen Dosis („fire and forget“) ^[21][23][54]
   • Feste Therapieschemata
   • Auswahl des Schemas nach Risiko
   • Empfohlen von DEGAM und ACC/AHA
   • Vorteile
     • Einfache Durchführbarkeit
     • Weniger LDL-Kontrollen erforderlich
     • Evidenzlage besser
   • Nachteile
     • Erreichte LDL-Spiegel evtl. höher als bei Zielwertstrategie
2. Zielwertstrategie („treat to target“) ^[24][54]
   • Festlegung eines LDL-Zielwertes je nach Risiko
   • Eskalierung der Therapie, bis Ziel erreicht
   • Empfohlen von der ESC ^[23]
   • Vorteile
     • Niedrigere LDL-Spiegel erreichbar
     • „The lower, the better“ ^[23]
   • Nachteile
     • Aufwendig
     • Teuer
     • Evidenzlage schlechter

Die Empfehlungen der ESC zur Lipidsenkung basieren auf der umstrittenen sog. „the lower the better- Hypothese“. Damit ist gemeint, dass hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos der LDL-Cholesterinspiegel so niedrig wie möglich sein sollte.

Lebensstilinterventionen stehen immer an erster Stelle unter den Therapiemaßnahmen!

Strategie der festen Dosis ^[21][24]

Die Strategie der festen Dosis basiert auf definierten Therapieschemata, die je nach individuellem Risiko des Patienten angewandt werden.

• Therapieeinleitung
  • Niedriges kardiovaskuläres Risiko → Primär Lebensstilinterventionen, keine medikamentöse Therapie
    • Mögliche LDL-Senkung individuell stark schwankend
  • Mittleres kardiovaskuläres Risiko → Mittlere Intensität der Statintherapie
    • Erwartete LDL-Senkung: 30–49% des Ausgangswertes
  • Hohes kardiovaskuläres Risiko → Hohe Intensität der Statintherapie
    • Erwartete LDL-Senkung: >50% des Ausgangswertes
  • Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko → Hohe Intensität der Statintherapie mit max. tolerierter Dosis
    • Erwartete LDL-Senkung: >50% des Ausgangswertes

Die Therapieeinleitung sollte mit einer niedrigen Dosierung innerhalb der angestrebten Intensität erfolgen (bei mittlerer Intensität bspw. mit Atorvastatin 10 mg)!

• Verlaufskontrollen
  • Zeitpunkte
    • 4–12 Wochen nach Einleitung/Änderung
    • Sonst ca. alle 6 Monate
  • Durchführung
    • Evaluation der Lebensstilinterventionen
    • Bestimmung des LDL-Cholesterins, ggf. kompletter Lipidstatus
    • Erfassen möglicher Nebenwirkungen (siehe: Nebenwirkungen von Statinen)
• Therapieeskalation: Bei unzureichender Wirkung
  • Kriterien für unzureichende Wirkung
    • Patienten mit sehr hohem Risiko: LDL >50% des Ausgangswertes oder >70 mg/dL
    • Patienten mit hohem Risiko: LDL >50% des Ausgangswertes
    • Patienten mit mittlerem Risiko: LDL >70% des Ausgangswertes
  • Mögliche Anpassungen (Eskalationsstufen)
    1. Dosiserhöhrung des Wirkstoffes innerhalb der jeweiligen Intensitätsstufe
    2. Wechsel des Statins auf ein Präparat der selben Intensität
    3. Steigerung auf die nächste Intensitätsstufe
    4. Kombination mit Ezetimib
    5. Kombination mit Bempedoinsäure
    6. Kombination mit PCSK9-basierten Medikamenten (insb. bei sehr hohem Risiko und LDL-Cholesterin >70 mg/dL)
• Therapiedeeskalation: Bei Nebenwirkungen
  • Mögliche Anpassungen (je nach Schwere der Nebenwirkungen)
    • Statintherapie mit anderem Wirkstoff innerhalb der gleichen Intensitätsstufe
    • Wechsel auf niedrigere Intensität, ggf. Hinzufügen einer anderen Wirkstoffklasse
    • Absetzen des Statins, Umstellung auf andere Cholesterinsenker

Übersicht Strategie der festen Dosis

Zielwertstrategie ^[23]

Bei der u.a. von der ESC empfohlenen Zielwertstrategie werden individuelle Zielwerte (primär LDL-Cholesterin) anhand des kardiovaskulären Risikos festgelegt und die Therapie möglichst so lange eskaliert, bis der Wert erreicht ist.

Lipid-Zielwert

• Ermittlung: Je nach individuellem kardiovaskulärem Risiko

Therapiebeginn

• Substanzauswahl je nach angestrebter LDL-Reduktion
• 1. Wahl: I.d.R. Statin
  • Wirkstoff
    • Je nach angestrebter LDL-Reduktion
    • Bei angestrebter LDL-Senkung von ≥50%: Beginn mit hochpotentem Statin
    • Siehe auch: Statin-Therapieschemata
• Kombinationstherapie: Wenn für angestrebte LDL-Reduktion erforderlich
  • Siehe auch: LDL-Senkung bei verschiedenen Interventionen

Nachkontrolle

• Zeitpunkt: Ca. 4 Wochen nach Therapiebeginn bzw. Änderungen
• Durchführung
  • Erfassen von Nebenwirkungen
  • Bestimmung von LDL-Cholesterin und Gesamtcholesterin, ggf. kompletter Lipidstatus

Therapieeskalation

• Bei nicht erreichtem Zielwert
• Mögliche Anpassungen
  • Wechsel auf potenteres Statin
  • Dosis des Statins erhöhen
  • Hinzufügen von Ezetimib
  • Hinzufügen von Bempedoinsäure
  • Hinzufügen eines PCSK9-Inhibitors/PCSK9-Synthese-Inhibitors

Vor Einsatz von PCSK9-basierten Medikamenten sollte eine kritische Kosten-Nutzen-Abwägung erfolgen! Sie sind insb. bei Personen mit familiärer Hypercholesterinämie oder bei Hochrisikokonstellationen in der Sekundärprävention geeignet.

• Antihypertensive Therapie: Zielblutdruckwerte anstreben
  • Details siehe: Therapie der arteriellen Hypertonie
• Therapie eines Diabetes mellitus Typ 2 ^[56]
  • HbA_1c-Zielwert: <7% (<53 mmol/mol)
  • Empfohlene Wirkstoffe zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos
    • SGLT2-Inhibitoren: Dapagliflozin, Empagliflozin
    • GLP1-Analoga: Dulaglutid, Liraglutid, Semaglutid
  • Details siehe: Diabetes mellitus - Therapieziele und Ernährung, Diabetes mellitus Typ 2 - Therapie, ggf. Insulintherapie
• Thrombozytenaggregationshemmung: Zur Sekundärprophylaxe (Tertiärprävention)
  • Medikament der ersten Wahl: ASS
  • Details je nach Grunderkrankung, siehe
    • Antithrombozytäre Therapie bei KHK
    • Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls
    • Medikamentöse Therapie der pAVK

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Atherosklerose

Atherosklerose – Teil 1: Pathologie und Risikofaktoren

Atherosklerose – Teil 2: Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)

Atherosklerose – Teil 3: Risikoklassen und Lebensstilveränderungen

Atherosklerose – Teil 4: Lipidsenkung

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• I70.-: Atherosklerose
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    • I25.1-: Koronar
    • K55.1: Mesenterial
    • I27.0: Pulmonal
    • I67.2: Zerebral
  • I70.0: Atherosklerose der Aorta
  • I70.1: Atherosklerose der Nierenarterie
    • Exklusive: Atherosklerose der renalen Arteriolen (I12.‑)
  • I70.8: Atherosklerose sonstiger Arterien
  • I70.9: Generalisierte und nicht näher bezeichnete Atherosklerose

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.