Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor und die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 71 Jahren, ein Auftreten in einem Alter <50 Jahren ist selten. Neben dem Lebensalter ist die familiäre Disposition der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms.

Klinisch bleibt die Erkrankung im frühen Stadium häufig asymptomatisch. Im Verlauf kann es durch die Größenzunahme des Tumors bzw. eine (bevorzugt ossäre) Metastasierung zu Beschwerden kommen. Zur Früherkennung wird der PSA-Wert bestimmt. Bei V.a. ein Prostatakarzinom spielen besonders die MRT und die Biopsie eine Rolle.

Zu den Standardtherapieoptionen zählen insb. die radikale Prostatektomie sowie die perkutane Strahlentherapie oder die Brachytherapie. Da das Prostatakarzinom typischerweise langsam fortschreitet, ist jedoch grundsätzlich auch eine aktive Überwachung mit regelmäßigen Kontrollen oder eine langfristige Beobachtung ohne Therapie möglich („Active Surveillance“ bzw. „Watchful Waiting“).

• Häufigkeit: Häufigster maligner Tumor und zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern (gemäß RKI 2023) ^[2]
• Altersstandardisierte Inzidenz: 114,7/100.000 Männer/Jahr in Deutschland (Stand 2023)
  • Weltweit sehr unterschiedliche Werte ^[3][4]
  • In Europa lässt sich ein Nord-Süd-Gefälle beobachten
• Mittleres Erkrankungsalter: 71 Jahre
• Lebenszeitrisiko: 40% für Männer in westlichen Industrienationen

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor und die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern! ^[2]

Das Prostatakarzinom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters – ein Auftreten in einem Alter <50 Jahren ist selten!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Ätiologie: Weitgehend unbekannt
• Wichtigste Risikofaktoren: Lebensalter und familiäre Disposition
  • Deutliche Zunahme der Inzidenz des Prostatakarzinoms mit dem Alter
    • 45–49 Jahre: 17,3/100.000 Männer/Jahr
    • 70–74 Jahre: 653,7/100.000 Männer/Jahr
    • ≥85 Jahre: 692,7/100.000 Männer/Jahr
  • Zweifach erhöhtes Risiko bei Erkrankung des Vaters und/oder eines Bruders
• Weitere (mögliche) Risikofaktoren
  • Ernährung und sozioökonomischer Status
  • Chronische Entzündungsreaktionen der Prostata
  • Adipositas
  • Hoher Testosteronspiegel ^[5]
  • Testosteronsubstitution bei Hypogonadismus ohne vorherige DRU und Überprüfung des PSA-Werts

Die wichtigsten Risikofaktoren für ein Prostatakarzinom sind höheres Lebensalter und familiäre Disposition! ^[1]

TNM-Klassifikation

UICC-Klassifikation ^[7]

• Frühes Stadium: Häufig asymptomatisch, ggf. unspezifische Miktionsbeschwerden
• Im weiteren Verlauf: Symptome durch Größenzunahme des Tumors bzw. Metastasierung
  • Allgemeine Tumorsymptome
  • Pollakisurie bzw. Nykturie
  • Verzögerter Miktionsbeginn
  • Abgeschwächter Harnstrahl
  • Harnverhalt
  • Harnstau
  • Makrohämaturie bzw. Hämatospermie
  • Verminderte oder schmerzhafte Ejakulation
  • Erektile Dysfunktion
  • Kreuzschmerz, Ischialgie
  • Knochenschmerzen

• Latentes Prostatakarzinom: Klinisch unauffälliges, häufig erst im Rahmen einer Autopsie nachgewiesenes Prostatakarzinom
• Inzidentelles Prostatakarzinom: Zufällig entdecktes Prostatakarzinom (typischerweise im Rahmen einer TUR-P)
• Okkultes Prostatakarzinom: „Verborgenes“ Prostatakarzinom
• Kastrationsresistentes Prostatakarzinom (CRPC): Trotz adäquater Androgendeprivation fortschreitendes Prostatakarzinom
  • Testosteronspiegel <50 ng/dL und
  • Biochemischer Progress und/oder Progress in der Bildgebung
• Oligometastasiertes Prostatakarzinom: Prostatakarzinom mit max. 4 Knochenmetastasen und ohne viszerale Metastasen

Früherkennung des Prostatakarzinoms ^[1]

Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA)

• Zielgruppe
  • Männer ≥45 Jahre mit
    • Lebenserwartung ≥10 Jahre
    • Familiärer Belastung
  • Männer ≥40 Jahre mit pathogenen Varianten von BRCA2, MSH2 oder MSH6 (zusammen mit einer MRT)
• Bestimmungsintervalle: Abhängig vom PSA-Wert
  • PSA <1,5 ng/mL: Alle 5 Jahre
  • PSA 1,5–2,99 ng/mL: Alle 2 Jahre
  • PSA ≥3 ng/mL
    • PSA-Kontrolle innerhalb von 3 Monaten
    • Bei erneutem Wert ≥3 ng/mL: Urologische Konsultation und Risikobewertung bei V.a. Prostatakarzinom

Diagnostik bei V.a. Prostatakarzinom

Urologische Konsultation und Risikobewertung bei V.a. Prostatakarzinom

Vor der Durchführung soll stets über mögliche therapeutische Konsequenzen aufgeklärt werden.

• Indikationen
  • PSA wiederholt ≥3 ng/mL
  • Männer ≥40 Jahren und pathogene Varianten von BRCA2, MSH2 oder MSH6 (zusammen mit einer MRT)
• Individuelle Risikobewertung bzgl. eines Prostatakarzinoms mittels Risikokalkulatoren (siehe: Tipps & Links)
  • Alter
  • Anamnese
  • Familiäre Belastung
  • Mutmaßliche Lebenserwartung
  • Prostatagröße in der transrektalen Ultraschalluntersuchung der Prostata
  • Digital-rektale Untersuchung
• Digital-rektale Untersuchung (DRU) ^[1]
  • Ziel: Bestimmung des T-Stadiums (zusammen mit MRT)
  • Durchführung: Im Rahmen der individuellen Risikobewertung bei V.a. Prostatakarzinom
  • Befund
    • Physiologischer Befund: Prall-elastische , kastaniengroße, schmerzlose Prostata mit gut tastbarem Sulkus
    • Karzinomverdächtige Befunde
      • Frühstadium: Lokalisierte, derbe Areale bei sonst prall-elastischer, schmerzloser Prostata
      • Spätstadium: Derbe, asymmetrische, schmerzlose Prostata

MRT

• Ziel: Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung
• Indikationen
  • Kontrolliertes PSA ≥3 ng/mL
  • Pathogene Varianten in den Genen BRCA2, MSH2 oder MSH6 (zusammen mit einer PSA-Bestimmung)
• Durchführung: Nach aktuellen Qualitätsstandards durch für Prostata-MRT zertifiziertes radiologisches Personal
• Beurteilung nach PI-RADS (Prostate Imaging – Reporting and Data System): Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms ^[8][9]
  • 1: Sehr unwahrscheinlich
  • 2: Unwahrscheinlich
  • 3: Möglich
  • 4: Wahrscheinlich
  • 5: Sehr wahrscheinlich
• Konsequenz
  • PI-RADS 1–2: Keine Prostatastanzbiopsie
  • PI-RADS 3: Keine Prostatastanzbiopsie bei niedriger individueller Risikobewertung bzgl. eines Prostatakarzinoms mittels Risikokalkulatoren
  • PI-RADS 4–5: Prostatastanzbiopsie

Prostatastanzbiopsie

• Ziel: Diagnosesicherung bei V.a. Prostatakarzinom
• Indikationen
  • PI-RADS 4–5
  • Verdacht auf fortgeschrittenes Prostatakarzinom (ohne vorherige Durchführung eines MRT)
  • Pathogene Varianten in den Genen BRCA2, MSH2 oder MSH6 plus PI-RADS 3–5 und/oder PSA ≥3 ng/mL
• Durchführung
  • Target-Biopsie: „Gezielte Biopsie“ eines in der Bildgebung zuvor beschriebenen Bereiches
    • Durchführung mittels Fusionsbiopsie: Gezielte Prostatabiopsie unter Fusionierung von Ultraschall und MRT oder MRT-gestützt („in-bore“ )
    • Entnahme von 2–3 Zylindern pro Herd
  • Systematische Biopsie: Ultraschallgesteuerte Probeentnahme aus allen Sextanten der Prostata , insg. 10–12 Proben
  • Zugangsweg
    • Transrektal oder transperineal
      • Infiltrationsanästhesie zur Schmerzreduktion
      • Prophylaktische Gabe eines Antibiotikums bei transrektalem Zugang empfohlen ^[1][10]

Zur Diagnosesicherung ist eine gezielte und/oder systematische Biopsie erforderlich!

Transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata (TRUS)

• Ziel: Darstellung und Beurteilung der gesamten Prostata
• Mögliche Indikationen (lediglich ergänzend)
  • Unterstützende, räumliche Darstellung im Rahmen einer Prostatabiopsie
  • Volumetrie der Prostata
• Karzinomverdächtige Befunde ^[11]
  • Verstärkte Durchblutung
  • Echoarme, noduläre, unregelmäßig begrenzte Areale
  • Ausdehnung der Veränderung an die Außenseite der peripheren Zone

Staging

• Indikationen: Nach Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN
  • Ungünstiges intermediäres Risiko
  • Hohes Risiko
  • Sehr hohes Risiko
• PSMA-PET/CT: Standard für das Ganzkörperstaging
  • Kombination aus Positronenemissionstomografie (PET) und Computertomografie (CT)
  • Nutzung des prostataspezifischen Membranantigens (PSMA ) als Zielstruktur
  • Höhere Genauigkeit für den Nachweis von Metastasen als die Kombination aus CT und Knochenszintigrafie

Bei klinischem Stadium T1 und Niedrigrisikoparametern gemäß Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN sollten außer einer MRT vor der Biopsie keine bildgebenden Verfahren zum Staging durchgeführt werden! ^[1]

D’Amico-Klassifikation

Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN ^[1]

EAU-Risikoeinteilung ^[1][6]

Lokalisation

• Zoneneinteilung der Prostata (nach McNeal)
  • Periurethrale Mantelzone
  • Anteriore Zone
  • Transitionszone (15–20% aller Prostatakarzinome)
  • Zentrale Zone (10% aller Prostatakarzinome)
  • Periphere Zone (70–75% aller Prostatakarzinome)

Die periphere, transitionale und die zentrale Zone sind die größten Zonen der Prostata und werden daher Hauptzonen genannt!

Die allermeisten Prostatakarzinome gehen von der peripheren Zone aus!

Histopathologie ^[13][14]

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) ^[15]

• Definition: Vorläuferläsion bzw. Präkanzerose des Prostatakarzinoms
• Befund: Reguläre Drüsenformation mit einzelnen dysplastischen Zellen
• Einteilung: Nach Schweregrad der Dysplasie
  • Low-Grade-PIN
  • High-Grade-PIN

Eine Low-Grade-PIN ist klinisch irrelevant, eine High-Grade-PIN ist eine kontrollbedürftige Präkanzerose!

Azinäres Adenokarzinom der Prostata

• Definition: Aus den Drüsenzellen der Prostata hervorgehendes Karzinom
• Häufigkeit: 95% aller Prostatakarzinome ^[16]
• Befund: Mikroglanduläre Anordnung der Drüsen und Auskleidung mit hochprismatischem Epithel
  • Expression von Zytokeratin und PSA
  • Kernatypie und Basalzellverlust
• Diagnosestellung durch 3 Kriterien
  1. Architekturstörungen
  2. Kernatypien
  3. Ausschluss benigner Läsionen

Zum Vergleich: Normalbefunde

Seltenere Tumoren der Prostata

• Kleinzelliges Prostatakarzinom
• Muzinöses Adenokarzinom
• Duktales Prostatakarzinom
• Urothelkarzinom
• Plattenepithelkarzinom
• Rhabdomyosarkom
• Leiomyosarkom
• Samenblasenkarzinom

Grading ^[1][17][18]

Gleason-Score

• Definition: Weltweit etabliertes Grading-System für das Adenokarzinom der Prostata (durch Addition zweier Gleason-Grade, siehe: Berechnung) ^[19]
• Bedeutung: Wichtiges Prognosekriterium und Entscheidungshilfe für die Auswahl der Therapie
• Kriterien: Form und Anordnung der Prostatadrüsen
  • Einteilung der Befunde anhand des Entdifferenzierungsgrades (Gleason-Grad 1–5)
  • Abschätzung des prozentualen Anteils der nachgewiesenen Gleason-Grade
• Berechnung: Abhängig von der Art der Gewebeprobe
  • Prostatastanzbiopsie: Addition des häufigsten und des höchsten nachgewiesenen Gleason-Grades
  • Prostatektomiepräparat: Addition des am häufigsten und des am zweithäufigsten nachgewiesenen Gleason-Grades
• Mögliche Werte: 6–10
• Besonderheiten
  • Zusätzliche Kennzeichnung bei Gleason-Score von 7 im Prostatektomiepräparat
    • Überwiegen des niedrigeren Gleason-Grades (3 + 4) → Gleason-Score 7a
    • Überwiegen des höheren Gleason-Grades (4 + 3) → Gleason-Score 7b
  • Unter bestimmten Bedingungen Vergabe eines tertiären Gleason-Grades möglich

Die Gleason-Grade 1 und 2 kommen kaum vor und sollten nicht mehr diagnostiziert werden – ein Adenokarzinom der Prostata weist demnach max. drei Grade auf (3, 4 und 5)!

Der Gleason-Score unterliegt einer hohen Interobserver-Variabilität. Die Reproduzierbarkeit des Ergebnisses ist gering!

ISUP-Grading

• Definition: Zuordnung des Gleason-Scores zu Gruppen
• Wesentliche Ziele ^[20]
  • Vereinfachung und Präzisierung des Gradings
  • Reduktion unnötiger Überbehandlungen
  • Verbesserte Kommunikation mit dem Patienten

• Wichtigste Differenzialdiagnosen
  • Benignes Prostatasyndrom
  • Prostatitis
• Weitere mögliche Ursachen für eine PSA-Erhöhung ^[21]
  • Mechanische Belastung der Prostata
  • Prostatainfarkt
  • Infektion
  • Harnverhalt
  • Testosteroneinnahme
  • Kürzlich erfolgte Ejakulation

Bei der Interpretation des PSA-Wertes im Rahmen der Prostatakarzinomdiagnostik sind stets die vielfältigen möglichen Störeinflüsse zu beachten!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Active Surveillance bei Prostatakarzinom ^[1]

• Definition: Aktive Überwachung mit regelmäßigen Kontrollen
• Indikation: Option bei lokal begrenztem Prostatakarzinom und kurativer Behandlungsabsicht
  • ISUP-Gruppe 1 und niedrigem Rezidivrisiko gemäß D'Amico-Klassifikation
  • ISUP-Gruppe 2 mit (histologisch) günstigem Risikoprofil möglich
• Kontraindikation
  • PSA ≥15 ng/mL
  • ISUP-Gruppe 2 mit (histologisch) ungünstigem Risikoprofil oder ISUP-Gruppe 3–5 (Gleason-Grad ≥7b)
  • Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom
• Empfohlene Kontrollintervalle
  • PSA-Wert: In den ersten 2 Jahren alle 6 Monate (ISUP-Gruppe 1) bzw. alle 3 Monate (ISUP-Gruppe 2)
  • Erste Rebiopsie
    • Personen mit initialer MRT: Nach 12–18 Monaten
      • MRT und systematische Biopsie plus Target-Biopsie (bei Target-Läsion PI-RADS ≥3)
    • Personen ohne initiale MRT: Innerhalb von 6 Monaten
      • MRT und Target-Biopsie (bei Target-Läsion PI-RADS ≥3)
  • Weiteres Vorgehen je nach Rebiopsie-Ergebnis
    • Kein Karzinomnachweis oder ISUP-Gruppe 1, ggf. ISUP-Gruppe 2 mit günstigem Risikoprofil
      • Active Surveillance fortsetzen
      • MRT alle 24 Monate
      • Folgebiopsien: In den ersten 10 Jahren alle 2–3 Jahre
    • ISUP-Gruppe 2 (günstig und ungünstig) oder ISUP-Gruppe 3–5: Aktive Therapie

Ein frühzeitig erkanntes Prostatakarzinom muss nicht zwingend mit einer Einschränkung der Lebenserwartung oder Lebensqualität einhergehen – eine aktive Überwachung dient in diesem Zusammenhang dazu, eine Übertherapie zu verhindern!

Bei Progression der Erkrankung sollte zu einer Beendigung der aktiven Überwachung geraten und – falls gewünscht – eine kurative Therapie eingeleitet werden!

Radikale Prostatektomie (Prostatovesikulektomie) ^[1]

• Definition: Operative Entfernung der Prostata inkl. Kapsel, Samenblasen und der prostatanahen Anteile der Samenleiter
• Indikationen ^[1][1]
  • Primär: Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit intermediärem Risikoprofil (siehe: Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN) und Lebenserwartung >10 Jahre
  • Als Teil einer multimodalen Therapie
    • Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit hohem Risikoprofil (siehe: Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN), Lebenserwartung >10 Jahre (erwägen, auch primäre OP möglich)
    • Lokal fortgeschrittenes oder lokal begrenztes Prostatakarzinom mit sehr hohem Risikoprofil, >10 Jahre Lebenserwartung
  • Keine Indikation: Metastasiertes Karzinom
  • Bei gegebener Indikation und Ablehnung: Active Surveillance
• Verfahren
  • Offene radikale Prostatektomie (retropubischer oder perinealer Zugang)
  • Laparoskopische radikale Prostatektomie (ggf. als roboterassistierter Eingriff)
  • Durchführung an Prostatakarzinomzentren durch erfahrenes Personal empfohlen
• Ausgedehnte Lymphadenektomie bei
  • Lokal begrenztem Prostatakarzinom mit intermediärem Risikoprofil (optional)
  • Lokal begrenztem Prostatakarzinom mit hohem und sehr hohem Risikoprofil
  • Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom
  • Für die Risikoeinteilung siehe: Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN
• Erfolgskontrolle: Postoperativ sollte ein definierter „PSA-Nullbereich“ erreicht werden (i.d.R. <0,1 ng/mL)
  • PSA-Persistenz = Wert wird nicht erreicht
  • PSA-Rezidiv = Anstieg auf >0,2 ng/mL in ≥2 Messungen
• Sonderfall: Salvage-Prostatektomie
  • Definition: Radikale Prostatektomie bei PSA-Rezidiv nach primärer perkutaner Strahlentherapie bzw. Brachytherapie
  • Voraussetzung: Anstieg des PSA-Wertes, mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch Metastasierung bedingt
  • Besonderheit: Funktionelles Outcome deutlich schlechter als bei primärer operativer Behandlung
• Siehe auch: Komplikationen der radikalen Prostatektomie

Da die prostatanahen Anteile der beiden Samenleiter mitreseziert werden, besteht nach einer radikalen Prostatektomie immer Sterilität!

Sofern zum Operationszeitpunkt keine unerkannte (Mikro‑)Metastasierung vorliegt, führt eine radikale Prostatektomie bei R0-Resektion zur Heilung eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms!

Perkutane Strahlentherapie ^[1]

• Definition: Bestrahlung der Prostata (sowie ggf. der pelvinen Lymphknoten) von außen
  • Adjuvante perkutane Strahlentherapie: Nach radikaler Prostatektomie und Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs
• Indikationen
  • Primär
    • Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko (alternativ zur primären Prostektomie), plus Androgendeprivation über 4–6 Monate und Brachytherapie
  • Adjuvant
    • Lokal begrenztes Prostatakarzinom, R1 mit hohem Risiko (Gleason-Score 8–10)
    • Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom mit hohem Risiko (Gleason-Score 8–10), plus Androgendeprivation über 24–36 Monate
  • Zusätzliche Maßnahme bei metastasiertem Prostatakarzinom
  • Bei Ablehnung der Active Surveillance
• Verwendete Techniken
  • Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT )
  • Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
  • Standardfraktionierung mit einer Dosis von mind. 74–80 Gy
• Sonderfall: Salvage-Strahlentherapie
  • Definition: Bestrahlung des OP-Gebiets bei PSA-Persistenz bzw. PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie
  • Voraussetzung: Keine neue oder bisher unentdeckte Fernmetastasierung
  • Besonderheiten: Therapieoption mit kurativem Potenzial

Brachytherapie ^[1]

• Definition: Bestrahlung der Prostata von innen durch perineale Implantation kleiner radioaktiver „Seeds"
• Indikationen
  • LDR-Brachytherapie (LDR = Low Dose Rate)
    • Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit günstigem intermediären Risikoprofil (plus Androgendeprivation über 4–6 Monate)
    • Als Boost: Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit ungünstigem intermediären Risikoprofil (plus perkutane Strahlentherapie und Androgendeprivation über 4–6 Monate)
    • Bei Ablehnung der Active Surveillance und niedriger / sehr niedriger Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN
  • HDR-Brachytherapie (HDR = High Dose Rate)
    • Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit intermediärem und hohem Risikoprofil (plus perkutane Strahlentherapie und Androgendeprivation über 4–6 bzw. 24–36 Monate )
    • Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom cT3a (plus perkutane Strahlentherapie und Androgendeprivation über 24–36 Monate )

Androgendeprivation ^[1]

• Synonyme: Androgensuppression, hormonablative Therapie
• Definition: Medikamentöser oder operativer Entzug von Androgenen bzw. Androgenwirkung ^[22]
• Indikationen
  • Begleitende Therapieoption bei nicht-metastasiertem Prostatakarzinom
    • Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit intermediärem Risikoprofil: Über 4–6 Monate (ggf. plus perkutane Strahlentherapie und Brachytherapie )
    • Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit hohem Risikoprofil: Über 24–36 Monate (plus perkutane Strahlentherapie und Brachytherapie)
    • Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom: Über 24–36 Monate (plus perkutane Strahlentherapie)
  • Alleinige oder begleitende Therapieoption bei metastasiertem Prostatakarzinom
• Varianten (Mono- oder Kombinationstherapie ^[23])
  • Medikamentöse bzw. chemische Kastration: Verschiedene Optionen
    • GnRH-Antagonisten: Degarelix, Relugolix
    • GnRH-Agonisten: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Histrelin, Triptorelin
  • Operative bzw. chirurgische Kastration: Bilaterale Orchiektomie
  • Antiandrogene Therapie: Bicalutamid, Flutamid, Cyproteron
    • „Neue hormonelle Substanzen“
      • Androgenrezeptor-Inhibitoren: Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid
      • Androgenbiosynthese-Inhibitor: Abirateron
• Besonderheiten
  • Beginn bis zu 6 Monate vor Bestrahlung möglich in Situationen mit erhöhtem Risiko
  • Insb. bei längerer Durchführung sehr nebenwirkungsreiche Therapie ^[1]
  • Kombinierte Therapie nach Bestrahlung möglich (GnRH-Agonisten für 3 Jahre und „neue hormonelle Substanzen“ für 2 Jahre )
  • Therapie kann im Verlauf unwirksam werden (kastrationsresistentes Prostatakarzinom)

Fokale Therapie ^[1]

• Definition: Fokussierte Therapie eines bzw. mehrerer Karzinomherde innerhalb der Prostata („Teildrüsenbehandlung“)
• Indikation: Alternative zur Standardtherapie bei unilateralem lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Rezidivrisiko
  • Kurativer Therapieansatz, Datenlage im Vergleich zur Standardtherapie jedoch vergleichsweise schlecht
  • Erfolgskontrolle nach 6–12 Monaten mittels gezielter und systematischer Biopsie empfohlen
• Voraussetzungen
  • PSA <10 ng/mL
  • Gleason-Score 6
  • Unauffälliger Tastbefund
  • Diagnose durch mpMRT, Fusionsbiopsie und systematische Biopsie
  • Tumornachweis in max. der Hälfte aller Stanzen einer Seite in der systematischen Biopsie
  • Patientenseitige Ablehnung der Standardtherapie bzw. der aktiven Überwachung (Active Surveillance)
• Varianten
  • Vaskuläre fotodynamische Therapie mit Padeliporfin
  • Hochintensive fokussierte Ultraschallablation (HIFU)
  • Fokale irreversible Elektroporation
  • Fokale Kryochirurgie
  • Sonstige

Chemotherapie ^[1]

• Definition: Taxanbasierte Zytostatikatherapie
  • Standardmäßig mit Docetaxel (6 Zyklen)
  • Ggf. zusätzlich Cabazitaxel
• Indikation
  • Als Zusatz zur Androgendeprivation
    • Metastasiertes Prostatakarzinom: Docetaxel
    • Progredientes, metastasiertes, kastrationsresistentes Prostatakarzinom: Cabazitaxel nach vorangegangener Therapie mit Docetaxel

Watchful Waiting ^[1]

• Definition: Langfristige Beobachtung ohne anlassfreie Kontrolluntersuchungen (zur Vermeidung einer Therapie)
• Indikationen
  • Keine Symptome und
  • Eingeschränkte Lebenserwartung (<10 Jahren), bspw. hohes Alter, Komorbiditäten
• Durchführung
  • Verzicht auf anlassfreie krebsspezifische Kontrolluntersuchungen
  • Bei symptomatischer Progression: Wechsel zur palliativen Therapie

Lokal begrenztes Prostatakarzinom ^[1]

Standardtherapieoptionen

• Lebenserwartung >10 Jahre: Kurativer Therapieansatz
  • Active Surveillance bei Prostatakarzinom oder
  • Zeitnahe lokale Therapie
    • Radikale Prostatektomie (ggf. plus Lymphadenektomie bei hohem und sehr hohem Risikoprofil, siehe: Risikogruppeneinteilung des Prostatakarzinoms nach NCCN) oder
    • Perkutane Strahlentherapie und/oder Brachytherapie , ggf. mit Androgendeprivation
• Lebenserwartung <10 Jahren: Palliativer Therapieansatz
  • Watchful Waiting (ggf. plus Androgendeprivation)
  • Sekundäre symptomorientierte Therapie

Weitere spezifische Empfehlung

• Perkutane Strahlentherapie: Optionale Maßnahme bei pN0 und bestimmten Risikokonstellationen (R1 (multifokal), pT2 und Gleason-Score 8–10)

Standardtherapieoptionen bei lokal begrenztem Prostatakarzinom sind die Active Surveillance oder eine zeitnahe lokale Therapie mittels radikaler Prostatektomie, perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie!

Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom ^[1]

Standardtherapieoptionen

• Lebenserwartung >10 Jahre: Kurativer Therapieansatz
  • Zeitnahe lokale Therapie
    • Radikale Prostatektomie (plus Lymphadenektomie und adjuvante perkutane Strahlentherapie) oder
    • Primäre perkutane Strahlentherapie in Kombination mit Androgendeprivation
• Lebenserwartung <10 Jahren: Palliativer Therapieansatz
  • Watchful Waiting (ggf. plus Androgendeprivation)
  • Sekundäre symptomorientierte Therapie

Weitere spezifische Empfehlungen

• Primäre perkutane Strahlentherapie
  • Bei klinischem Tumorstadium T3a: Kombination mit HDR- oder LDR-Brachytherapie (als Boost) möglich
  • Protonentherapie als mögliche Alternative (nur im Rahmen klinischer Studien)
• Adjuvante perkutane Strahlentherapie: Optionale Maßnahme bei pN0 und bestimmten Risikokonstellationen ^[1]

Active Surveillance und fokale Therapie sind keine sinnvollen Optionen bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom!

PSA-Rezidiv ^[1]

• Synonym: Biochemisches Rezidiv
• Definition: PSA-Anstieg nach kurativer Therapie in ≥2 Messungen
  • >0,2 ng/mL nach radikaler Prostatektomie
  • >2 ng/mL über den niedrigsten Wert nach alleiniger Strahlentherapie
• Varianten: Lokales Rezidiv und Metastasen
  • Wichtigste Differenzierungsfaktoren
    • PSA-Verdopplungszeit
    • Gleason-Grad des Prostatektomiepräparats
    • Zeitintervall zwischen radikaler Prostatektomie und PSA-Rezidiv
• Diagnosesicherung
  • PSMA-PET/CT
  • Biopsie: Nur bei noch vorhandener Prostata notwendig
  • Zusätzliche Diagnostik: Knochenszintigrafie bei PSA ≥10 ng/mL

Eine PSA-Verdopplungszeit <3 Monaten, ein Gleason-Score >7 im Prostatektomiepräparat sowie ein kurzes Intervall zwischen radikaler Prostatektomie und PSA-Rezidiv sprechen eher für das Vorliegen eines systemischen Rezidivs!

Therapieoptionen bei Auftreten nach radikaler Prostatektomie ^[1]

• Abwartendes Verhalten: Option bei PSA-Verdopplungszeit >12 Monate und Gleason Score <8
• Salvage-Strahlentherapie: Therapieoption mit kurativem Potenzial
  • Möglichst frühzeitigen Beginn anstreben (PSA <0,5 ng/mL)
  • Zusätzliche Androgendeprivation bei PSA >0,7 ng/mL empfohlen
• Zusätzlich bei Hochrisikorezidiv : Enzalutamid (Androgenrezeptor-Inhibitor)

Therapieoptionen bei Auftreten nach perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie ^[1]

• Salvage-Prostatektomie
  • Vor Durchführung bioptische Diagnosesicherung anstreben
  • Funktionelles Ergebnis häufig schlechter als bei primärer radikaler Prostatektomie
• Zusätzlich bei Hochrisikorezidiv : Enzalutamid (Androgenrezeptor-Inhibitor)
• Hochintensive fokussierte Ultraschallablation (HIFU): Experimentelle Therapieoption bei isoliertem Lokalrezidiv

PSA-Rezidiv und PSA-Persistenz nach radikaler Prostatektomie werden identisch therapiert!

Eine Androgendeprivation ist keine Standardtherapie bei PSA-Rezidiv, kann aber im Einzelfall erwogen werden (bspw. bei PSA-Verdopplungszeit <3 Monaten, symptomatischer lokaler Progression oder Fernmetastasierung)!

• Unterteilung nach Hormonsensitivität
  • Metastasiertes hormonsensitives Prostatakarzinom (mHSPC)
  • Metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom (mCRPC)
• Therapie: Individuelle Kombination aus systemischen und lokalen Maßnahmen mit palliativem Charakter
  • Androgendeprivation (Mono- oder Kombinationstherapie)
    • Operative oder medikamentöse Kastration (bspw. mittels GnRH-Analoga)
    • Antiandrogene Therapie bspw. mittels Androgenrezeptor-Inhibitoren (Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid) oder Androgenbiosynthese-Inhibitor (Abirateron)
  • Chemotherapie mit Docetaxel und ggf. Cabazitaxel (zusätzlich zur Androgendeprivation)
  • Systemische Monotherapie mit Olaparib (bei BRCA1/2-Mutation und Progress unter Abirateron/Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor)
  • Kombinationstherapie von Abirateron und Olaparib (bei BRCA1/2-Mutation und fehlender Indikation für eine Chemotherapie)
  • Strahlentherapie ^[24]
    • Radionuklidtherapie mit
      • Radium-223 unter bestimmten Voraussetzungen
      • Lutetium-177-PSM unter bestimmten Voraussetzungen
    • Ggf. perkutane Strahlentherapie (zusätzlich zur systemischen Therapie)
  • Radikale Prostatektomie Einzelfallentscheidung als Teil einer multimodalen Therapie)

Eine Heilung des Prostatakarzinoms ist bei Fernmetastasierung nicht mehr möglich!

Die Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms sollte individuell in der interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt werden!

Metastasen

• Regionärer Lymphknotenbefall
  • A./V. iliaca interna
  • A./V. iliaca externa
  • Fossa obturatoria
  • Präsakral
• Fernmetastasierung
  • Knochenmetastasen
    • Auftreten bei >80% aller Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom
    • Prädilektionsstellen: Wirbelsäule, Becken und Brustkorb
    • Histopathologie: Vorwiegend osteoblastische Metastasen
    • Symptomatische Komplikationen: Schmerzen, Hyperkalzämie, pathologische Frakturen
  • Nicht-regionärer Lymphknotenbefall
    • Iliakalgefäße (A./V. iliaca communis)
    • Retroperitonealraum
    • Supradiaphragmal
    • Inguinal/andere
  • Organmetastasen
    • Leber (10–25%)
    • Lunge
    • Nebenniere
    • Gehirn
    • Andere Weichteilgewebe

Komplikationen der radikalen Prostatektomie ^[1]

• Erektile Dysfunktion
• Inkontinenz
• Steriliät
• Anastomosenstriktur
• Lymphozele

Bei >80% aller Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom sind Knochenmetastasen nachweisbar!

Die häufigsten Komplikationen der radikalen Prostatektomie sind die erektile Dysfunktion und Inkontinenz!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Nach lokaler kurativer Therapie (und ohne Symptomatik): Kontrolle des PSA-Wertes ^[1]
  • Nach 12 Wochen
  • 1.–2. Jahr: Alle 3 Monate
  • 3.–4. Jahr: Alle 6 Monate
  • ≥5. Jahr: Alle 12 Monate
• Unter Androgendeprivation ^[1]
  • Alle 3–6 Monate: Anamnese, körperliche Untersuchung, Kontrolle des PSA-Wertes
• Bei Metastasen (zu Verlaufskontrollen)
  • CT
    • Bei metastasiertem hormonsensitiven Karzinom vor Therapiebeginn
    • Bei metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom alle 3–6 Monate
  • Knochenszintigrafie

• Prognostisch relevante Faktoren ^[1]
  • Gleason-Score
  • Tumorstadium
  • Tumorresektionsgrad
• Überlebensraten ^[25]
  • Sehr gute Prognose im frühen Stadium (10-Jahres-Überlebensrate praktisch 100%
  • Deutliche Verschlechterung bei Vorliegen von Fernmetastasen
    • 5-Jahres-Überlebensrate 30%
    • 10-Jahres-Überlebensrate 20%

Solange keine Fernmetastasen vorliegen, ist die Prognose des Prostatakarzinoms sehr gut!

Prostatakarzinom: Paradigmenwechsel in der Vorsorge (Dezember 2025)

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Örtlich begrenzter Prostatakrebs

• C61: Bösartige Neubildung der Prostata
• D07.-: Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Genitalorgane
  • D07.5: Prostata
    • Hochgradige intraepitheliale Neoplasie der Prostata [high-grade PIN]
    • Exklusive: Niedriggradige Dysplasie der Prostata (N42.3)
• D40.-: Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der männlichen Genitalorgane
  • D40.0: Prostata
• Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen
  • Z12.5: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Prostata

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.