Analkarzinom

Das Analkarzinom ist ein eher seltener Tumor mit zunehmender Inzidenz. Man unterscheidet dabei je nach Lokalisation das Analkanal- und das Analrandkarzinom. Infektionen mit HPV-Typ 16, 18 oder 33 gelten als bedeutsamster Risikofaktor und sind mit über 90% aller Analkarzinome assoziiert. Die Klinik ist häufig unspezifisch; mögliche Symptome sind Blutungen, Juckreiz, Druckgefühl und Schmerzen. Histologisch handelt es sich überwiegend um Plattenepithelkarzinome. Die Therapie erfolgt stadienabhängig. Die Radiochemotherapie mit 5-Fluoruracil und Mitomycin gilt als Standardtherapie.

Stadienabhängig weist das Analkarzinom bei entsprechender Therapie eine relativ gute Prognose auf.

• Häufigkeit: <5% aller malignen Neubildungen des Gastrointestinaltrakts ^[1]
• Inzidenz: Zunehmend, 1–2/100.000 Einwohner:innen/Jahr ^[1]
• Geschlechterverteilung
  • Analkanalkarzinom: ♀ > ♂
  • Analrandkarzinom: ♂ > ♀
• Altersgipfel: Um das 60. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Entstehung: Aus vorbestehenden intraepithelialen Neoplasien
• Risikofaktoren
  • Infektionen mit dem Humanen Papillomavirus Typ 16, 18 und 33 ^[1]
  • Analer (rezeptiver) Geschlechtsverkehr, insb. unter HIV-infizierten Personen
  • Zurückliegende Geschlechtskrankheiten
  • Hohe Anzahl an Geschlechtspartner:innen
  • Immunsuppression (z.B. HIV-Infektion , Organtransplantationen)
  • Morbus Crohn mit analem und perianalem Befall
  • (Z.n.) Zervixkarzinom
  • Z.n. Strahlentherapie und/oder Chemotherapie
  • Tabakrauchen

Mikroskopie und Makroskopie

• Histologie: Vorwiegend Plattenepithelkarzinome (ca. 80%), in der Häufigkeit gefolgt von Adenokarzinomen (ca. 20%), selten maligne Melanome, anaplastische Karzinome und weitere
• Klassifikation der malignen Analkanaltumoren nach Histologie (WHO) ^[2]
  • Epithelialer Ursprung
    • Plattenepithelkarzinome (großzellig verhornend, kleinzellig basaloid oder Mukoepidermoidkarzinom)
    • Adenokarzinom (Rektumtyp, Fisteltyp oder undifferenziert)
  • Nicht-epithelialer Ursprung
    • Leiomyosarkom
    • Malignes Melanom
  • Maligne Tumoren ohne Klassifizierung
• Klassifikation der malignen Analrandtumoren nach Histologie (WHO) ^[2]
  • Epithelialer Ursprung
    • Plattenepithelkarzinom
    • Basalzellkarzinom
    • Malignes Melanom
  • Morbus Bowen
  • Extramammärer Morbus Paget
  • Nicht-epitheliale Tumoren
  • Unklassifizierbar
• Lokalisation
  • Analkanalkarzinom: Tumor zwischen Linea anorectalis (orale Begrenzung) und Linea anocutanea (aborale Begrenzung)
  • Analrandkarzinom: Tumor distal der Linea anocutanea bzw. bis zu einem Radius von 5 cm distal der Linea anocutanea liegend

TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC (Stand 2020) ^[1]

Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC, 9. Edition (Stand 2022) ^[3]

Die Therapie des Analkarzinoms erfolgt anhand der Stadieneinteilung nach AJCC!

Analkarzinome sind in etwa 20% der Fälle Zufallsbefunde im Rahmen anderweitiger analer Inspektionen. Anfangsstadien verlaufen häufig asymptomatisch. Teils sind derb tastbare, nicht schmerzhafte Hautveränderungen vorhanden.

• Blutung (Hauptsymptom)
• Druckgefühl, Schmerzen
• Pruritus ani
• Stuhlinkontinenz

Insb. bei chronischen, schlecht abheilenden Prozessen in der Analregion sollte das Analkarzinom als Diagnose in Betracht gezogen werden!

• Ausführliche Anamnese mit Fokus auf Risikofaktoren
  • Psychosoziale Risikokonstellationen
• Körperliche Untersuchung (Lokalbefund)
  • Inspektion des Lokalbefundes
  • Digital-rektale Untersuchung
  • Vollständige Untersuchung der Anogenitalregion, bei Frauen auch Screening auf Zervixkarzinom
  • Proktorektoskopie (Beurteilung von Tumorlokalisation in Steinschnittlage, Ausdehnung in das Rektum, Lagebeziehung zur Linea anocutanea und Linea dentata)
  • Palpation inguinaler Lymphknoten
• Ausschluss von Differenzialdiagnosen, u.a.
  • Syphilis (Ulcus durum, Condyloma lata)
  • Psoriasis inversa
  • Nummuläre Ekzeme
  • Condyloma acuminata
  • Basalzellkarzinom
  • Malignes Melanom
• HIV- und HPV-Diagnostik
• Ausbreitungsdiagnostik (Staging)
  • Kontrastmittel-MRT von Becken und Analkanal (ggf. zusätzlich CT): Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung
  • FDG-PET/CT ab Stadium IIA: Detektion von Lymphknotenmetastasen
  • Endosonografie: Beurteilung kleiner, oberflächlicher Tumoren im Analkanal
  • Ggf. Kolposkopie
• Fernmetastasierung
  • CT von Thorax und Abdomen
  • Alternativ FDG-PET/CT
  • Ggf. zusätzlich Sonografie des Abdomens
• Histologische Diagnostik
  • Läsion <2 cm bei Analrandkarzinom oder Analkanalkarzinom mit ausreichender Mobilität und Sphinkterapparat frei: R0-Resektion und histologische Untersuchung
  • Läsion >2 cm: Stanzbiopsie bzw. Inzisionsbiopsie
  • Tumormarker: SCC, keine Standarddiagnostik, beim Plattenepithelkarzinom sind regelmäßig Anstiege festzustellen

Inzisionsbiopsien sollten bei V.a. ein Lokalrezidiv vermieden werden, da das Risiko einer Inkontinenz als Komplikation hoch ist!

Stadiengerechte Therapie

Grundlagen

• Vor Einleitung einer Therapie
  • Beratung bzgl. Sexualität und Kinderwunsch
  • Psychoonkologische Betreuung (bei Bedarf)
• Kombinierte Radiochemotherapie
  • Standard: Kombinationstherapie mit 5-FU und Mitomycin C bei allen Analkanalkarzinomen
• Primär chirurgische Therapie
  • Kurativ: Bei Analrandkarzinomen im Stadium I oder ggf. auch IIA kann eine lokale Exzision in toto (0,5 cm Sicherheitsabstand) ausreichen
  • Potenziell kurativ bzw. palliativ: Als Salvage-Operation (abdominoperineale Rektumexstirpation mit permanentem Kolostoma )
    • Resttumor oder persistierende Komplikationen (Fistel, Ulzeration) nach Radiochemotherapie
    • Lokoregionäres Tumorrezidiv nach Radiochemotherapie

Kombinierte Radiochemotherapie

• Ziel: Verbesserung der Überlebensraten
  • Verbesserung der lokoregionären Tumorkontrolle
  • Verbesserung des tumorfreien Überlebens
  • Verringerte Kolostoma-Rate
• Durchführung
  • Chemotherapie: Ohne Induktions- oder Erhaltungs-Chemotherapie
    • Standard: Kombinationstherapie 5-FU mit Mitomycin C
    • Alternativ: Kombinationstherapie 5-FU mit Cisplatin
    • Alternativ: Kombinationstherapie mit Capecitabin und Mitomycin
  • Bestrahlung: Kontinuierliche intensitätsmodulierte Radiotherapie mit max. 59,4 Gy (erfolgt simultan zur Chemotherapie)
• Evaluation
  • Klinische Untersuchung nach 11, 18 und 26 Wochen zur Beurteilung des Behandlungserfolgs
  • Re-Staging frühestens nach 26 Wochen
    • Klinische Remission: MRT des Beckens
    • Klinischer Progress: Histopathologische Untersuchung, FDG-PET/CT und MRT des Beckens

Protektives Stoma (Kolostoma)

• Kolostoma vor Radiochemotherapie zur Entlastung des Analkanals bei:
  • Hochgradiger Stenose
  • Persistierender Fistelbildung
  • Hochgradig palliativer Therapiesituation
  • Für weitere Informationen siehe auch: Stoma-Anlage

Die Rückverlagerung eines bei der Therapie von Analkarzinomen angelegten protektiven Kolostomas ist lediglich in ca. 50% der Fälle möglich!

Chirurgische Therapie (Rektumexstirpation )

• Indikationen
  • Histologisch gesicherter Resttumor nach Radiochemotherapie
  • Tumorrezidiv (lokoregionär) nach Radiochemotherapie
  • Downstaging bei fortgeschrittenen, die Nachbarorgane infiltrierenden Tumoren nach Radiochemotherapie
  • Persistierende Fisteln oder Ulzerationen nach abgeschlossener Radiochemotherapie

Präoperatives Management

• Allgemein
  • Für allgemeine Hinweise zum präoperativen Management siehe
    • Elektive OP-Vorbereitung
    • Unmittelbar perioperatives Management
  • Für darmchirurgische Besonderheiten siehe
    • Präoperatives Management bei darmchirurgischen Eingriffen
    • Patientenvorbereitung im OP vor darmchirurgischen Eingriffen
• Spezifisches Management vor geplanter Rektumexstirpation
  • Aufklärung über
    • Art des Eingriffs: Darmresektion mit Verschluss des Analkanals und permanentem Stoma
    • Komplikationen der Rektumexstirpation und allgemeine Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen (siehe: Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen und postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen)
  • Stomatherapie anberaumen, Stoma anzeichnen (Descendostoma im linken Mittel-/Unterbauch)

Operatives Vorgehen

• Operationsschritte
  • Mobilisation des Rektums
  • Verschluss des Anus → Elliptisches Umschneiden des Anus
  • Fossa ischiorectalis: Ausräumung des Fettgewebskörpers und der Lymphknoten
  • Durchtrennen des Lig. anococcygeum
  • Durchtrennen des M. levator ani
  • Exzision des Beckenbodens → Ggf. plastische Deckung des Defekts (bspw. mit vertikalem Rektus-abdominis-Lappen, Gluteus- oder Grazilis-Flap)
  • Wundverschluss
  • Anlage des endständigen Kolostomas
• Siehe auch: Rektumexstirpation - Grundlagen

Postoperatives Management

• Allgemein
  • Für allgemeine Hinweise zum postoperativen Management siehe: Postoperatives Management
  • Für darmchirurgische Besonderheiten siehe
    • Postoperatives Management nach darmchirurgischen Eingriffen
    • Ambulante Nachsorge nach darmchirurgischen Eingriffen
• Spezifisches Management nach Rektumexstirpation
  • Überwachung auf der Intensivstation
  • Wundkontrollen, insb. der perinealen Wunde

Palliative Therapie

• Palliativer Ansatz bei
  • Stadium IV
  • Progress oder Rezidiv nach Salvage-Rektumexstirpation
  • Progress oder Rezidiv nach inguinaler Lymphknotenresektion oder -dissektion
• Ggf. palliative Tumortherapie
• Anbindung an Palliativversorgung und Symptomtherapie, siehe Palliativmedizinische Aspekte

Komplikationen des Analkarzinoms

• Metastasierung
  • Lokoregionär: Perirektale, inguinale und iliakale Lymphknoten und per continuitatem in Nachbarorgane
  • Fernmetastasen : Lymphogen in extrapelvine Lymphknoten, hämatogen in Leber und Lunge
• Rezidiv: In ca. 20–30% der Fälle

Komplikationen der Rektumexstirpation

• Blutung, Nachblutung, Infektion, Wundheilungsstörungen
• Verletzung von Ureter, Harnblase, Prostata, Urethra, Vagina
• Lymphfistel nach Dissektion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Kriterien für erfolgreiche Therapie
  • Nach Exzision: R0-Resektion (histopathologisch gesichert)
  • Nach Radiochemotherapie: Vollständige Remission
• Verlauf
  • Rezidive treten fast alle binnen 5 Jahren auf
  • Lokoregionäre Rezidive sind häufiger als Rezidiv-Fernmetastasen
• Empfehlungen zur systematischen Nachsorge ^[1]
  • Beginn: 8–12 Wochen nach erfolgreichem Therapieabschluss
  • Zeitraum: 5 Jahre
  • Durchführung
    • Alle 3–6 Monate: Anamnese, körperliche Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung und Palpation inguinaler Lymphknoten, Rektoskopie
    • Nach 6 Monaten: CT Thorax und Abdomen (ab Stadium IIA)
    • Jährlich für 3–5 Jahre: MRT des Beckens

• Rezidivrisiko: 20–30%
• 5-Jahres-Überleben: Von >80% in Stadium I bis ca. 22% in Stadium IV nach AJCC ^[2][3]
  • 85,5% in AJCC-Stadium I
  • 78,5% in AJCC-Stadium IIA
  • 73,7% in AJCC-Stadium IIB
  • 62,2% in AJCC-Stadium IIIA
  • 59,3% in AJCC-Stadium IIIB
  • 57,2% in AJCC-Stadium IIIC
  • 22,1% in AJCC-Stadium IV
  • 45% nach Rektumexstirpation bei persistierendem Karzinom
  • 51% nach Rektumexstirpation bei Rezidiv
• Prognostisch ungünstige Faktoren
  • Lymphknotenmetastasen (N+)
  • Tumorgröße >5 cm bzw. fortgeschrittener Lokalbefund
  • Männliches Geschlecht
  • HIV-Infektion
  • Wenig differenziertes Tumorgewebe in der histologischen Untersuchung

HPV-Impfung als Präventionsmaßnahme

• Kann die Inzidenz der Vorstufen des Analkarzinoms senken
  • STIKO empfiehlt für Deutschland eine Impfung für alle Kinder zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr
  • Impfstoff Gardasil® ist auch für die Prävention von Präkanzerosen im Analbereich erprobt und zugelassen
  • European AIDS Clinical Society empfiehlt die Impfung für HIV-Infizierte zwischen dem 9. und 40. Lebensjahr

Analkarzinom-Screening

• Häufigkeit
  • HIV-positive Patient:innen: Einmal jährlich
  • HIV-negative Patient:innen mit erhöhtem Risiko : Mind. alle 36 Monate
• Durchführung
  • Inspektion
  • Palpation (digital-rektale Untersuchung)
  • Analzytologie, HR-HPV-Nachweis
  • Proktoskopie oder hochauflösende Anoskopie (Goldstandard), ggf. mit Biopsie

• C21.-: Bösartige Neubildung des Anus und Analkanals
  • C21.0: Anus, nicht näher bezeichnet
  • Exklusive:
    • Anus
      • Haut (C43.5, C44.5)
      • Rand (-Gebiet) (C43.5, C44.5)
    • Perianalhaut (C43.5, C44.5)
  • C21.1: Analkanal/Sphincter ani
  • C21.2: Kloakenregion
  • C21.8: Rektum, Anus und Analkanal, mehrere Teilbereiche überlappend
    • Anorektaler Übergang
    • Anorektum
    • Bösartige Neubildung des Rektums, des Anus und des Analkanals, deren Ursprungsort nicht unter den Kategorien C20-C21.2 klassifiziert werden kann

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.