Mammakarzinom

Das Mammakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung der Frau und geht mit einem Lebenszeitrisiko von ca. 13% einher. Die bedeutendsten Risikofaktoren sind endokrine Faktoren (bspw. ein langer hormonell aktiver Zeitraum), ein höheres Lebensalter sowie eine genetische Prädisposition (v.a. BRCA1/BRCA2-Genmutation). Klinische Symptome können sowohl in frühen als auch in fortgeschrittenen Stadien auftreten. Ein häufiges initiales Zeichen ist ein neu aufgetretener, tastbarer Knoten in der Brust oder Axilla. Am häufigsten ist der obere äußere Quadrant betroffen. Weitere mögliche Befunde sind Haut- oder Mamillenveränderungen sowie ein Lymphödem des Arms. Allerdings bleibt das Mammakarzinom insb. in frühen Stadien oft asymptomatisch und wird daher häufig im Rahmen des Screening-Verfahrens entdeckt.

Histologisch unterscheidet man das am häufigsten auftretende invasive Karzinom ohne speziellen Typ (NST, ehemals „invasiv duktales Karzinom“) vom invasiven Karzinom mit speziellem Typ (z.B. das invasiv-lobuläre Karzinom). Daneben gibt es zahlreiche Risikoläsionen und präinvasive Veränderungen, die aufgrund ihrer klinischen Inapparenz insb. im Rahmen der Früherkennungsdiagnostik erkannt werden können. Zur Früherkennungsdiagnostik gehört neben der klinischen Tastuntersuchung im Rahmen der gynäkologischen Routinevorsorge v.a. das Mammografie-Screening, das bei Frauen ab 50 Jahren durchgeführt werden sollte und das darauf abzielt, nicht tastbare Tumoren frühzeitig zu detektieren. Bei erhöhtem Risiko können weitere, ergänzende Maßnahmen und ein früherer Beginn des Screenings sinnvoll sein. Bei auffälligen Befunden erfolgt die Diagnosesicherung i.d.R. durch eine Mamma- und ggf. Lymphknotenbiopsie. Bei positivem Befund schließt sich die Stagingdiagnostik mit CT-Thorax, -Abdomen und -Becken sowie einer Skelettszintigrafie an. Zu den typischen Metastasierungsorten gehören neben regionalen und nicht-regionalen Lymphknoten die Knochen, Lunge, Leber und das zentrale Nervensystem.

Therapeutisch hat die operative Entfernung des Tumors die größte Relevanz beim frühen Mammakarzinom. Bei günstiger Relation zwischen Brust- und Tumorgröße wird i.d.R. brusterhaltend operiert, gefolgt von einer adjuvanten Strahlentherapie. Ergänzend erfolgt – abhängig von Tumorbiologie und individuellem Risikoprofil – eine systemische Therapie in Form einer endokrinen Therapie, Chemotherapie und/oder zielgerichteten bzw. Antikörpertherapie. Diese kann je nach klinischer Situation adjuvant oder neoadjuvant/postneoadjuvant eingesetzt werden. Beim metastasierten Mammakarzinom liegt i.d.R. eine palliative Situation vor. Die Behandlung erfolgt dann kontinuierlich und überwiegend systemisch. Lokale Therapieverfahren wie Operation oder Bestrahlung kommen v.a. bei symptomatischen Befunden (wie Exulzerationen) oder oligometastatischen Situationen ergänzend zum Einsatz. Die Therapieplanung sollte stets interdisziplinär im Rahmen eines Tumorboards erfolgen und sich maßgeblich an der Tumorbiologie (Hormonrezeptorstatus, HER2-Status, Proliferationsrate) orientieren sowie nach individuellen, patientenspezifischen Faktoren richten.

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• Weltweit (Stand 2023) ^[1]
  • Zweithäufigstes Karzinom insg.
  • Häufigstes Karzinom der Frau
  • Mortalität
    • Häufigste Krebstodesursache der Frau ^[2]
    • Vierthäufigste Krebstodesursache insgesamt
• Deutschland (Stand 2023) ^[3][4]
  • Mittleres Erkrankungsalter: 65 Jahre
  • Geschlechterverteilung: ♀ >> ♂ (100:1)
  • Inzidenz: Standardisiert ca. 117 pro 100.000 Frauen pro Jahr
    • Mit einem Anteil von ca. 30% häufigstes Karzinom der Frau
  • Mortalität (Stand 2024): 21 pro 100.000 Frauen pro Jahr
  • Rückgang von Inzidenz und Sterblichkeit in den letzten Jahren
    • Relative 5-Jahres-Überlebensrate: 88%
  • Familiäre Belastung: Ca. 30% aller Frauen mit einem Mammakarzinom
    • Anteil hereditärer Mammakarzinome: Ca. 5–10%
  • Lebenszeitrisiko: Ca. 13% ^[3]

Statistisch gesehen erkrankt ca. jede 8. Frau in Deutschland im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren ^[5][6][7]

Hormonelle Risikofaktoren

• Langer hormonell aktiver Zeitraum: Frühe Menarche und späte Menopause
• Keine/wenige Schwangerschaften, späte erste Geburt, keine/kurze Stillzeit
• Adipositas, v.a. in der Postmenopause
• Hormonersatztherapie in der Postmenopause: Geringgradig↑, sowohl unter Östrogen-Gestagen-Therapie als auch unter Östrogen-Monotherapie ^[8][9]
• Einnahme hormoneller Kontrazeptiva: Unklar, geringe Risikoerhöhung nicht ausgeschlossen ^[10]

Hereditäre Risikofaktoren

• Genetisch bedingtes Brustkrebsrisiko: Insb. aufgrund von Keimbahnmutationen in DNA-Reparaturproteinen und Tumorsuppressorgenen
  • Hohes Risiko: Mutationen der BRCA1-, BRCA2-, TP53- oder PALB2-Gene
  • Siehe hierzu auch
    • Hereditäres Mammakarzinom (BRCA1/2-Mutation)
    • Einschlusskriterien der genetischen Diagnostik bei Mamma- und Ovarialkarzinom
    • Brustkrebs-assoziierte Gene

Sonstige Risikofaktoren ^[5][11]

• Höheres Alter
• Hohe Brustdichte
• Brustanamnese
  • Nicht-proliferative Läsionen
  • Proliferative Läsionen mit oder ohne Atypien
  • Risikoläsionen für das Mammakarzinom
  • Brustkrebs (CIS, invasives Karzinom, Karzinom der kontralateralen Mamma )
• Diabetes mellitus Typ 2
• Toxische Faktoren
  • Strahlungsexposition der Brust (insb. in jungem Alter)
  • Hoher Alkoholkonsum
  • Rauchen
• Geringe körperliche Aktivität ^[12]
• Schlafmangel (insb. Schichtarbeit)
• Chemische Noxen in der fetalen und frühkindlichen Entwicklung

Meist sind Risikoläsionen klinisch unauffällig und werden lediglich im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen diagnostiziert. Obwohl es sich bei allen Formen um Neubildungen (= Neoplasien) handelt, gehen sie dennoch mit einem unterschiedlichen Progressionsrisiko einher. Daher handelt es sich nicht bei allen Läsionen um obligate Präkanzerosen, sondern teilweise lediglich um Risikoläsionen, die die Entstehung eines invasiven Karzinoms begünstigen. Als sog. „benigne Veränderungen mit unsicherem malignem Potential (B3-Läsionen)“ gelten die atypische duktale Hyperplasie (ADH), die lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN), die flache epitheliale Hyperplasie (FEA), das Milchgangspapillom und die radiäre Narbe. ^[5][13]

Duktale Risikoläsionen

Duktales Carcinoma in situ (DCIS) ^[5]

• Definition: Präkanzerose des invasiven Mammakarzinoms, die von den Milchgängen (Duktus) ausgeht und die Basalmembran nicht durchbricht
• Epidemiologie
  • Häufigkeit: 95% der nicht-invasiven Krebsvorstufen
  • Inzidenz in den letzten Jahren zunehmend
  • Geringe Letalität (3,3%) aufgrund guter therapeutischer Möglichkeiten
• Charakteristika
  • Ca. 80% der DCIS bleiben asymptomatisch!
  • Häufiges mammografisches Korrelat: Mikrokalk entlang der Milchgänge
  • Zeitintervall zwischen DCIS und invasivem Mammakarzinom: Meist mehrere Jahre
  • Wachstum entlang der Milchgänge
  • I.d.R. unizentrisch, aber multifokales Wachstum möglich
  • Komedonekrosen möglich: Rasche intraduktale Zellproliferation mit zentraler Nekrosenbildung und erhöhter Entartungstendenz
• Sonderform: Morbus Paget der Mamille
• Diagnosesicherung: Häufig mammografisch gesteuerte Vakuumbiopsie bei Mikrokalk
• Therapie ^[5]
  • Operatives Vorgehen: Vollständige Resektion mit ausreichenden Resektionsrändern (mind. 2 mm)
    • Brusterhaltende Therapie (BET) als Standard, Mastektomie seltener indiziert
    • I.d.R. keine Axilladissektion oder Sentinel-Node-Biopsie empfohlen ^[14]
    • Vorgehen bei knappem Randsaum R1 oder <2 mm: Operative Nachresektion in die entsprechende Richtung; Ausnahmen sind
      • Abstand <2 mm nach pektoral, sofern eine Entfernung der Pektoralisfaszie erfolgte
      • Abstand <2 mm nach ventral zur Haut bei Entfernung des DCIS bis zur Drüsenkörperfaszie
  • Adjuvante Radiotherapie
    • Bei hohem Rezidivrisiko sollte eine Radiotherapie angeboten werden (entsprechend der Radiotherapie beim Mammakarzinom); kein obligater Therapiebestandteil bei niedrigem Risiko (DCIS G1–2, <2 cm, Alter >50 Jahre) ^[5]
    • Ggf. als Teilbrustbestrahlung, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Alter ≥50 Jahre, DCIS ≤3 cm, G1–2, R0 (≥5 mm), unifokal / unizentrisch)
    • Ggf. Boost-Bestrahlung im Tumorbett bei hohem Risiko
  • Antihormonelle Therapie: Zurückhaltende Indikationsstellung (und nur nach Hormonrezeptorbestimmung), da das Rezidivrisiko nach BET weniger effektiv als durch die Radiotherapie gesenkt wird
• Risikofaktoren für ein intramammäres Tumorrezidiv nach DCIS ^[11]
  • Junges Alter
  • Klinisch symptomatische DCIS
  • Hohe Brustdrüsendichte
  • Positive Resektionsränder
  • Pathomorphologische Faktoren zur Bestimmung des Malignitätspotenzials
    • Grading
    • Subtyp
    • Größe
    • Vorhandensein von Komedonekrosen

Im Falle einer Mastektomie sollte auch bei einem DCIS eine Sentinel-Node-Biopsie erfolgen, da im Falle eines Karzinomnachweises sonst keine Möglichkeit einer sekundären Sentinel-Node-Biopsie besteht.

Atypische duktale Hyperplasie (ADH)

• Definition: Atypische Epithelproliferation innerhalb der Milchdrüsengänge (intraduktal) mit zytologischen und strukturellen Merkmalen eines differenzierten DCIS
  • Gilt als Risikoläsion, die mit einem generell erhöhten Tumorrisiko ipsi- und kontralateral einhergeht
  • Übergang in DCIS: Bei Proliferation >2 mm oder mehr als zwei komplett ausgefüllten Ductus
• Therapie
  • Vollständige Exzision empfohlen
  • Bei R1-Situation mit isolierter ADH am Resektionsrand: Nachresektion in die entsprechende Richtung
• Nachsorge: Jährliche Mammografie empfohlen

Flache epitheliale Atypie (FEA) ^[15]

• Definition: Neoplastische Epithelhyperplasie mit Atypien in der terminalen duktulobulären Einheit ohne intraluminales Wachstum oder Sekundärarchitektur
• Charakteristika
  • Häufig Mikrokalk
  • Geringes Entartungspotenzial, aber Assoziation mit ADH und DCIS
• Therapie: Bei vollständiger Entfernung der FEA in der Stanz-/Vakuumbiopsie (kein Mikrokalk in radiologischer Kontrolle) keine weitere Therapie, ansonsten offene Exzision empfohlen
• Nachsorge: Reguläre weitere Vorsorge empfohlen

Lobuläre Risikoläsionen

Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LN, LIN) ^[5][13]

• Definition: Epitheliale Proliferation, die von den Milchdrüsenläppchen (Lobuli) ausgeht und sich auf diese und die terminalen Milchgänge (die sog. terminalen duktulobulären Einheiten) beschränkt; Basalmembran wird nicht durchbrochen
  • Umfasst gemäß WHO-Klassifikation die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS, „klassische LIN“)
  • Risikoläsion, die mit einem generell erhöhten Tumorrisiko ipsi- und kontralateral einhergeht
  • Einige Hochrisiko-Subtypen gelten als nicht-obligate Präkanzerose für ein invasives lobuläres Mammakarzinom
• Häufigkeit: 5% der nicht-invasiven Krebsvorstufen
• Charakteristika
  • Meist Zufallsbefund (bspw. im Rahmen einer Biopsie oder bei Mikrokalk in der Mammografie)
  • Wachstum innerhalb der terminalen duktulobulären Einheiten (TDLE)
  • Häufig multizentrisch in einer Mamma lokalisiert, zu 30–40% bilateral
  • E-Cadherin-negativ
• Therapie
  • Isolierter Befund oder Zufallsbefund einer klassischen (Niedrig-Risiko‑) LIN in der Biopsie: Keine weitere offene Biopsie
  • Hoch-Risiko-LIN (pleomorph, floride, mit Komedonekrosen): Komplette Exzision, Nachresektion bei isolierter Läsion und Nachweis am Resektionsrand
  • Anschließende Bestrahlung aufgrund geringer Strahlensensitivität nicht empfohlen
• Nachsorge: Jährliche Mammografie empfohlen

Milchgangspapillom (Intraduktales Papillom)

• Siehe: Milchgangspapillom

Lokale Symptome: Frühes und fortgeschrittenes Stadium

Viele Mammakarzinome bleiben in frühen Stadien asymptomatisch und werden im Screening entdeckt. Ein DCIS geht nur in etwa 20% der Fälle mit klinischen Symptomen einher. Typische klinische Zeichen können sein:

• Veränderungen des Drüsengewebes
  • Unscharf begrenzte, meist druckunempfindliche Verhärtungen und nicht-verschiebliche Knoten
  • Veränderungen der Brustform und -größe, Asymmetrie zur Gegenseite
  • Cancer en cuirasse (Panzerkrebs)
• Hautveränderungen
  • Hauteinziehungen
  • Hautrötungen
  • Hautödem, Orangenhaut (Peau d'orange)
  • Entzündlich veränderte Haut (inflammatorisches Mammakarzinom)
  • Exulzeration bis exophytisches Tumorwachstum
• Veränderungen des Mamillen-Areola-Komplexes
  • Mamillensekretion
  • Ekzematöse Veränderungen
  • Mamillenretraktion
  • Einziehungen der Areola oder Asymmetrien
• Symptome bei Lymphknotenbeteiligung
  • Vergrößerte Lymphknoten in der Axilla
  • Lymphödem des ipsilateralen Arms / der Hand
  • Schmerzen axillär
  • Plexusläsion mit Nervenausfällen
  • Vergrößerte Lymphknoten supra-/infraklavikulär

Lokalisation

• Ca. 55%: Oberer äußerer Quadrant (inkl. Übergang zur Axilla)
• Ca. 15%: Oberer innerer Quadrant
• Ca. 15%: Mamille sowie retromamillär (zentraler Bereich)
• Ca. 10%: Unterer äußerer Quadrant
• Ca. 5%: Unterer innerer Quadrant
• Zusätzlich
  • Ca. 5–25%: Multizentrische Lokalisation in einer Mamma
  • Ca. 1–3%: Primär bilateral

Basisdiagnostik zur Abklärung auffälliger Befunde ^[5][16]

Anamnese

• Allgemeine gynäkologische Anamnese und zusätzlich Fokus auf
  • Auffälligkeiten in der Brustselbstuntersuchung
  • Vorerkrankungen (insb. gynäkologische Vorerkrankungen, Tumoren)
  • Familienanamnese (insb. das Auftreten gynäkologischer Karzinome, siehe auch: Einschlusskriterien der genetischen Diagnostik bei Mamma- und Ovarialkarzinom)
  • Medikamenteneinnahme (insb. die Einnahme von Hormonpräparaten )
  • Evaluation von Risikofaktoren des Mammakarzinoms, Noxen und Lifestyle
  • Evaluation protektiver Faktoren: Schwangerschaften , Stillen, sportliche Aktivität, Normalgewicht

Untersuchungen

• Klinische Untersuchung von Mammae und Axillae, siehe: Inspektion und Palpation der Mammae und Axillae
  • Palpation der axillären, supra- und infraklavikulären Lymphknoten
  • Jackson-Test
    • Durchführung: Zusammenschieben der Brust über der zu tastenden Verhärtung
    • Hinweis auf benigne Veränderung: Haut wölbt sich vor
    • Hinweis auf maligne Veränderung: Hauteinziehung der Brust (= Plateau-Phänomen) verstärkt
• Apparative Diagnostik, siehe
  • Sonografie der Mammae und der Axillae
  • Mammografie
  • 3D-Mammografie
  • Kontrastmittel-MRT der Mamma
  • Galaktografie
  • Pneumozystografie

Die beidseitige Mammografie und Sonografie spielen sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Nachsorge des Mammakarzinoms als kostengünstige und ubiquitär verfügbare Verfahren die wichtigste Rolle!

Eine Hormoneinnahme kann ggf. die Beurteilbarkeit diagnostischer Maßnahmen einschränken und muss bei Diagnosestellung mitbeachtet werden! ^[5]

Diagnosesicherung bei Karzinomverdacht

• Siehe: Mamma-Biopsie, ggf. Lymphknoten-Biopsie

Staging ^[5][16]

• Indikation: Neu diagnostiziertes Mammakarzinom mit erhöhtem Metastasierungsrisiko oder bei Indikation zur Chemo-/Antikörpertherapie
  • Erhöhtes Metastasierungsrisiko: Klinische Symptomatik, N+, Tumorstadium >T2, aggressive Tumorbiologie (HER2-positiv, triple-negativ, hohes Ki67)
  • Metastasentypische Symptomatik
  • Verlaufskontrolle unter laufender palliativer systemischer Therapie
• Stagingverfahren
  • CT-Thorax, -Abdomen und -Becken
    • Ergänzende Diagnostik in Abhängigkeit der Befunde
    • Ggf. Abdomensonografie mit Fokus auf Lebermetastasen, bedarfsweise Kontrastmittelsonografie oder MRT-Abdomen
  • Skelettszintigrafie
  • Bei unklarem Befund ggf. PET-CT
  • Bei V.a. ZNS-Metastasen: cMRT

Pathomorphologische Faktoren des Mammakarzinoms ^[5]

Bestimmt wird insb.

• Tumorbiologie
  • Histologischer Typ (HE-Färbung)
  • Grading
  • Immunhistochemie ^[5]
    • Östrogenrezeptor (ER)- und Progesteronrezeptor (PR)-Status
    • HER2-Status
    • Ki67-Proliferationsindex
• pTNM-Status (Tumorausbreitung, Nodalstatus und Fernmetastasierung)
• Multifokalität/Multizentrizität
• Resektionsrand (R0/R1/R2) + Sicherheitsabstand
• Ggf. vorliegende intraduktale Tumoranteile und deren Ausdehnung
• Peritumorale Gefäßinvasion
• Perineuralscheideninvasion (Pn)

Histologische Klassifikation nach WHO (Auszug) ^[17][18]

• Invasives Karzinom ohne speziellen Typ (Invasive Carcinoma of no special Type, NST): Etwa 75% aller Mammakarzinome
  • Nomenklatur geändert: Ehemals „Invasiv-duktales Karzinom nicht anders spezifiziert“ (invasive carcinoma not otherwise specified, NOS)
  • Histologie
    • Nest- oder strangartige, kohäsiv wachsende Tumorzellverbände mit variabler glandulärer Differenzierung
    • Meist mit desmoplastischer Stromareaktion
    • Häufig zellarmes Tumorzentrum und zellreiche Infiltrationszone
• Invasive Karzinome mit speziellem Typ: Etwa 25% aller Mammakarzinome
  • Invasiv-lobuläres Karzinom: Etwa 15% aller Mammakarzinome (größter Anteil der speziellen Mammakarzinome)
    • Histologie: Kleine, nicht-kohäsiv wachsende , runde Tumorzellen, kettenförmig angeordnet
      • „Single File Pattern“: Reihen aus Tumorzellen in dichtem Stroma (Gänsemarschformation, einreihig)
      • „Targetoid Pattern“: Ringförmiges Wachstum um erhaltene Milchgänge
    • Oft multifokal und/oder bilateral
  • Tubuläres Karzinom
  • Kribriformes Karzinom
  • Muzinöses Karzinom
  • Neuroendokrine Tumoren
  • Metaplastische Tumoren
  • Apokrine Tumoren

Zum Vergleich: Normalbefunde

Grading ^[19][20][21]

Das in aktuellen Leitlinien für invasive Mammakarzinome empfohlene System ist das von Elston und Ellis modifizierte Bloom-Richardson-Grading (BRE-Graduierung)

• Dignitätskriterien und zugehöriges Scoring
  • Ausmaß der Kernpolymorphien
    • Gering: 1 Punkt
    • Mittelgradig: 2 Punkte
    • Hochgradig: 3 Punkte
  • Anteil der tubulären Strukturen
    • >75% des Gewebes: 1 Punkt
    • 10–75% des Gewebes: 2 Punkte
    • <10% des Gewebes: 3 Punkte
  • Anzahl der Mitosen
    • ≤1 / Hauptgesichtsfeld: 1 Punkt
    • 2 / Hauptgesichtsfeld: 2 Punkte
    • ≥3 / Hauptgesichtsfeld: 3 Punkte
• Interpretation
  • G1 (Score 3–5): Gut differenziert, geringer Malignitätsgrad
  • G2 (Score 6–7): Mäßig differenziert, mäßiger Malignitätsgrad
  • G3 (Score 8–9): Schlecht differenziert, hoher Malignitätsgrad

Multifokalität/Multizentrizität

• Multifokalität: Auftreten mehrerer voneinander getrennter Tumorherde in einem Quadranten bzw. in einem Abstand <4 cm
• Multizentrizität: Auftreten mehrerer voneinander getrennter Tumorherde in mehr als einem Quadranten bzw. in einem Abstand >4 cm

Hormonrezeptor-/HER2-Status ^[5][22]

Regelhafte Bestimmung bereits in der Primärdiagnostik (idealerweise bereits aus Stanzbiopsie).

• Östrogen (ER)- und Progesteron (PR)-Rezeptorstatus
  • Bestimmung über Immunhistochemie (IHC)
  • Vorkommen Hormonrezeptor-positiver Tumoren: Ca. 75% aller Mammakarzinompatientinnen ^[23]
  • Angabe des Prozentsatzes positiver Tumorzellkerne (Cut-off: mind. 1% positive Tumorzellkerne) und der Färbeintensität
    • ER/PR-negativ: <1% positive Tumorzellkerne
    • ER/PR-gering positiv: 1–10% positive Tumorzellkerne
    • ER/PR-positiv: >10% positive Tumorzellkerne
• HER2-Status: Expression des transmembranösen Wachstumsfaktorrezeptors mit Tyrosinkinaseaktivität (HER2-Onkoprotein) ^[5][24]
  • Einteilung nach Immunhistochemie (Proteinüberexpression) und In-situ-Hybridisierung (ISH)
  • Bisherige Einteilung
    • HER2-positiv: Score IHC 3+ oder IHC 2+ / ISH positiv
    • HER2-negativ: Score IHC 0, IHC 1+ und IHC 2+ / ISH negativ
  • Neue Einteilung seit 2023
    • HER2-positiv: Score IHC 3+ oder IHC 2+ / ISH positiv
    • HER2-low: Score IHC 1+ oder IHC 2+ / ISH negativ
    • HER2-ultra-low: Score IHC 0, aber mit Nachweis von >0% bis ≤10% Färbung ^[25]
    • HER2-negativ (HER2-zero): Score IHC 0
• Triple negatives Mammakarzinom: Östrogen (ER)- und Progesteron (PR)-negativ + HER2-low bzw. HER2-negativ

Ki67-Proliferationsindex ^[5][22]

Regelhafte Bestimmung bereits in der Primärdiagnostik (idealerweise aus Stanzbiopsie).

• Immunhistochemische Bestimmung : Werte zwischen 1–100%
• Interpretation: Ein hoher Proliferationsindex spricht für ein schnelles Tumorwachstum ^[5]
  • Niedrig: Ki67 <10%
  • Moderat: Ki67 10–34%
  • Hoch: Ki67 ≥35%
• Endokrine Response-Beurteilung: Bei HR-positiven und HER2-negativen Tumoren
  • Zunehmend erfolgt eine erneute Ki67-Bestimmung am OP-Präparat nach einer präoperativ begonnenen 2–4-wöchigen endokrinen Induktionstherapie
  • Abfall Ki67 auf ≤10% im OP-Präparat zeigt ein Ansprechen auf die Therapie an (insb. bei Postmenopausalität)
  • Kann als prädiktiver Marker für eine Entscheidung hinsichtlich der Notwendigkeit einer Chemotherapie dienen

Die Bestimmung des Ki67-Index unterliegt einer hohen Inter-Observer-Variabilität!

Immunhistochemische molekulare Subtypisierung des Mammakarzinoms (intrinsische Subtypen des Mammakarzinoms)

• Ermöglicht eine Prognose zum Therapieansprechen bei bestimmten Kombinationen
• Zur Ermöglichung des klinischen Routineeinsatzes wurde eine alternative, vereinfachte Klassifikation etabliert, die auf immunhistochemischen Analysen beruht

Tumoren mit geringem positiven Hormonrezeptorstatus (ER/PR <10%) und HER2-Negativität bzw. HER2-low-Status verhalten sich klinisch meist wie triple-negative Mammakarzinome und sollten auch entsprechend dieses Subtyps behandelt werden! Siehe auch: Systemische Therapie nach Subtyp beim Mammakarzinom.

Genexpressionsanalyse beim Mammakarzinom (Multigentests, Genexpressionstests) ^[5]

• Allgemeines
  • Untersuchung zahlreicher Gene in Brusttumoren mithilfe von cDNA-Microarrays
  • Die Gene stehen im Zusammenhang mit der Zellproliferation, der Tumorinvasion und der Hormon- bzw. HER2-Rezeptoraktivität
• Anwendung: Risikogruppeneinteilung von Patientinnen mit HR-positivem, HER2-negativem Karzinom, bei denen die Prognosefaktoren (insb. Ki67) keine sichere Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie zulassen ^[26]
  • Es gibt verschiedene kommerzielle Tests (bspw. Oncotype DX^®, EndoPredict^®, Prosigna^® oder MammaPrint^®), die alle unterschiedliche Gen-Panels analysieren → Es sollte allerdings lediglich ein Test durchgeführt werden!
  • Auswertung: Angabe als Risikoscore

Kommerzielle Tests ^[27]

• Oncotype DX^® (21-Gene-Recurrence-Score) ^[28][29]
  • Anwendung: HR-positiven/HER2-negativen Tumoren, pN0 oder pN1 (1–3 LK)
  • Ergebnis: Recurrence Score: 0–100
  • Therapiekonsequenz: Abhängig von Alter, Recurrence Score und Nodalstatus anhand folgender Tabellen

• MammaPrint^® (70-Gene Signature)
  • Anwendung: HR-positiven/HER2-negativen Tumoren, pT1–2, pN0 oder pN1 (1–3 LK)
  • Ergebnis: Low Risk: Verzicht auf Chemotherapie; High Risk: Empfehlung zur Chemotherapie
• EndoPredict^® (EPclin)
  • Anwendung: HR-positiven/HER2-negativen Tumoren, pN0 oder pN1 (1–3 LK)
  • Ergebnis: EPclin Low Risk: Verzicht auf Chemotherapie; EPclin High Risk: Empfehlung zur Chemotherapie
• Prosigna^® (PAM50)
  • Anwendung: HR-positiven/HER2-negativen Tumoren, pN0 oder pN1 (1–3 LK)
  • Ergebnis: Low Risk: Verzicht auf Chemotherapie, High Risk: Empfehlung zur Chemotherapie

TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms ^[5][22][30]

Die Einteilung des Mammakarzinoms nach Größe des Primärtumors (T) und Ausbreitung (Lymphknotenbefall (N), Metastasierung (M)) erfolgt anhand der TNM-Klassifikation sowie der aktuellen UICC-Klassifikation.

• Suffixe der TNM-Klassifikation beim Mammakarzinom
  • m = Multifokalität
  • sn = Sentinel-Lymphknoten
  • non-sn = Weitere Lymphknoten
  • ene = Extranodale Ausbreitung
• Für weitere Bestandteile einer Tumorformel + Präfixe beim Mammakarzinom siehe: TNM-Klassifikation
• Beispiel einer Tumorklassifikation bei Mammakarzinom: pT1c (19mm) pN0 (0/1sn) M0 G2 L0 V0 Pn0 R0

Stadieneinteilung des Mammakarzinoms nach UICC und AJCC ^[30]

Zusammengefasst werden die TNM-Klassifikationsangaben in der aktuellen UICC/AJCC-Klassifikation.

• Benigne Veränderungen
  • Entzündlich
    • Mastitis
    • Mammaabszess
    • Mamillenekzem
    • Dermatosen der Mamma (Erysipel, Erythem, Furunkel, Dermatitis)
  • Tumorartig
    • Fibroadenom
    • Mastopathie
    • Schwellungen im Rahmen des Brustwachstums bzw. der -differenzierung in der Thelarche → I.d.R. harmlos, Verlaufskontrolle ausreichend
    • Lipom, Hamartom, Atherom
    • Mammazyste
    • Fettgewebsnekrose
• Risikoläsionen
  • Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
  • Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)
  • Atypische duktale Epithelhyperplasie (ADH)
  • Flache epitheliale Atypie (FEA)
  • Intraduktales Papillom
  • Radiäre Narbe
• Veränderungen unklarer Dignität: Phylloidestumor
• Maligne Veränderungen
  • Mammasarkom
  • Malignes Lymphom in der Mamma

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Generelle Therapieprinzipien

• Kurativer Therapieansatz: Therapieziel Heilung
  • Frühes Mammakarzinom: ≤Stadium IIA
  • Lokal fortgeschrittenes Mammakarzinom: ≥Stadium IIB ohne Fernmetastasen (M0)
• Palliativer Therapieansatz: Therapieziel Lebensverlängerung und Symptomkontrolle
  • Fernmetastasiertes Mammakarzinom: Stadium IV (M1)
• Therapieformen
  • Lokaltherapie: Operative Therapie, Strahlentherapie
  • Systemtherapie: Chemotherapie, endokrine Therapie, zielgerichtete Therapie beim Mammakarzinom
  • Unterschiedliche Therapieoptionen je nach Tumorbiologie und Stadium
• Therapiesequenz: Optimale zeitliche Reihenfolge der Therapieoptionen
  • Abhängig von Subtyp, Tumorgröße, Lymphknotenstatus, Rezidivrisiko, Tumorstadium und Allgemeinzustand
  • Individuell durch interdisziplinäres, prätherapeutisches Tumorboard festzulegen
  • Siehe auch: Systemische Therapie nach Subtyp beim Mammakarzinom
• Menopausenstatus: Endokrine systemische Therapie erfolgt stets in Abhängigkeit des Menopausenstatus
  • Bei unklarem Menopausenstatus: Bestimmung von FSH und Östradiol (E2)
• Ergänzende Maßnahmen siehe: Empfehlungen zum Lebensstil bei Mammakarzinom

Therapieformen

• Operative Therapie bei Mammakarzinom
• Systemische Therapie bei Mammakarzinom
• Systemische Therapie nach Subtyp beim Mammakarzinom
• Strahlentherapie beim Mammakarzinom
• Supportive Therapiemaßnahmen (knochengerichtete Therapie bei Mammakarzinom)

Allgemeines ^[5][31]

• Ziel: Komplettresektion des Tumors mit tumorfreien Resektionsrändern (R0)
• Resektionsränder
  • Bei invasivem Mammakarzinom: „no ink on tumor“
  • Bei DCIS: 2 mm
• Indikationen
  • Im Allgemeinen besteht beim Mammakarzinom stets eine Indikation zur operativen Entfernung
  • Auch im Falle einer klinischen Komplettremission nach neoadjuvanter Chemotherapie ist eine operative Entfernung des Tumorbettes indiziert ^[32]
  • Interdisziplinäre Entscheidungsfindung für operative Therapie nur nach vollständiger Diagnostik; prätherapeutisches Tumorboard empfohlen
• Planung unter Berücksichtigung folgender Faktoren
  • Brust-Tumor-Korrelation
  • Multifokalität/Multizentrizität
  • Position des Herdbefunds
  • Tumorbiologie
  • Lymphknotenstatus
  • Alter und Komorbiditäten
  • Patientinnenpräferenz
  • Palpationsbefund
  • Bestehende Risikofaktoren für onkoplastische Operationen/Rekonstruktionen: Rauchen, BMI >30, Diabetes mellitus, Z.n. Radiatio, Alter, bilaterale Mastektomie
  • Zeitpunkt der Operation nach neoadjuvanter Chemotherapie: 4–8 Wochen nach letztem Zyklus

Brusterhaltende Therapie (BET, BEO) ^[5]

Bei der brusterhaltenden Operation wird der Tumor mit einem Sicherheitsabstand entfernt, während die restliche Brust erhalten bleibt. Die brusterhaltende Therapie in Kombination mit einer Strahlentherapie zeigt im Vergleich zur Mastektomie gleichwertige Überlebensdaten.

• Indikationen: Wenn möglich, ist die brusterhaltende Therapie der radikalen Mastektomie vorzuziehen
  • Gute Brust-Tumor-Korrelation
  • Radiatio im Anschluss
• Kontraindikationen
  • Inflammatorisches Mammakarzinom
  • Mehrmalige Nachresektionen bei R1-Status
• Durchführung
  • Bei nicht-palpabler Läsion: Präoperative sonografische oder stereotaktische Markierung oder intraoperative sonografische Lokalisation des Befunds
  • Bei palpabler Läsion: Operation entlang des Palpationsbefunds
  • Schnittführung entlang der bogenförmig verlaufenden Hautspaltlinien oder radiär
  • Bei geringem Abstand zur Kutis ggf. Entnahme einer Hautspindel; bei geringem Abstand zur Mamille ggf. Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes; bei V.a. Pektoralisinfiltration ggf. partielle Resektion des M. pectoralis major
  • Entnahme des Herdbefunds mit kleinem Randsaum aus gesundem Gewebe
  • Fadenmarkierung des Herdbefunds zur Beurteilung der Resektionsränder für die pathologische Begutachtung und zum Zweck einer möglichen Nachresektion
  • Sonografische Untersuchung des Befunds und/oder Präparateradiografie , ggf. Entnahme weiterer Nachresektate bei V.a. R1-Situation
  • Clipmarkierung des Tumorbettes
  • Bei ausgedehntem Befund ggf. Defektverschluss in der Tiefe durch Mobilisierung von Drüsengewebe zur Verhinderung späterer Brustverformungen
  • Sorgfältige Blutstillung, Einlage einer oder mehrerer Redon-Drainagen
  • Verschluss von Subkutis und Kutis
• Sonderform: Tumoradaptierte Reduktionsplastik (TARP)
  • Bei Mammakarzinom und gleichzeitig großem Brustvolumen kann auch ein größerer Tumor großzügig entfernt und dabei die Brust verkleinert werden
  • Schnittführung: U.a. vertikal, inverser T-Schnitt oder Round-Block möglich
  • Präoperatives Anzeichnen im Stehen empfohlen, intraoperatives Aufsetzen der Patientin durch Beach-Chair-Lagerung
  • Kraniale oder kaudale Gefäßstielung des Mamillen-Areola-Komplexes stets beachten und im OP-Bericht dokumentieren
  • Neue Position des Mamillen-Areola-Komplexes wird individuell festgelegt, meist Mamillen-Jugulum-Abstand 19–21 cm
  • Ggf. kontralaterale Anpassung aus orthopädischen/kosmetischen Gründen

Nach einer brusterhaltenden Therapie muss bei invasiven Formen des Mammakarzinoms i.d.R. eine adjuvante lokale Radiatio durchgeführt werden, um das Risiko von intramammären Rezidivtumoren zu minimieren!

Mastektomie ^[5]

• Indikationen
  • Bei Kontraindikation einer brusterhaltenden Therapie (BET)
  • Ungünstige Brust-Tumor-Korrelation
  • Keine komplette Tumorentfernung trotz Nachresektionen möglich
  • Inflammatorisches Mammakarzinom
  • Multizentrisches Karzinom
  • Bei Kontraindikationen für die notwendige adjuvante Bestrahlung nach BET
  • Patientinnenwunsch bzw. Ablehnung einer nach BET obligaten Strahlentherapie
  • Risikoreduzierende Mastektomie bei hohem genetischem Risiko (z.B. bei BRCA1- und BRCA2-Mutation)
• Durchführung
  • Entfernung des kompletten Drüsenkörpers und je nach Verfahren unterschiedlicher weiterer Anteile
  • Techniken
    • Skin-Sparing-Mastektomie (SSM): Vollständige Entfernung des Drüsenkörpers und des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) unter Erhalt eines Großteils des Hautmantels
    • Nipple-Sparing-Mastektomie (NSM): Entspricht der Skin-Sparing-Mastektomie mit zusätzlichem Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes
    • Modifizierte radikale Mastektomie (MRM): Einfache Mastektomie mit vollständiger Entfernung des Drüsenkörpers und elliptischer Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes sowie der umgebenden Haut
    • Radikale Mastektomie nach Rotter-Halsted: Entfernung des Drüsenkörpers und des darunterliegenden M. pectoralis

Plastische Brustrekonstruktion bei Mammakarzinom ^[5][5][33]

• Zeitpunkt: Sofort oder zweizeitig möglich

Mögliche Verfahren

Heterologe Brustrekonstruktion (Brustimplantat/Expanderprothese)

• Prinzip
  • Schnellstes und einfachstes Sofortrekonstruktionsverfahren
  • Wiederaufbau durch Fremdmaterial, meist Silikonimplantate
  • Schnittführung: Submammär, inverser T-Schnitt, perimamillär
  • Implantatloge: Prä- oder subpektoral
  • Ggf. Kombination mit azellulärer Dermis oder synthetischen Netzen
• Ggf. Expanderprothese
  • Einsatz bei unzureichendem Hautmantel oder ggf. temporär bei geplanter Radiatio
  • Implantat kann schrittweise mit Kochsalzlösung gefüllt werden und dehnt den Hautmantel vor
  • Nach Erreichen der Wunschgröße erfolgt eine zweite Operation zum Einsetzen des endgültigen Implantats
• Komplikationen
  • Nekrosen des Hautmantels: Einsatz von Nitroglycerinsalbe lokal (off-label) möglich
  • Nekrosen des Mamillen-Areola-Komplexes
  • Kapselfibrose (Brustimplantat)
    • Übermäßige, narbige Schrumpfung der bindegewebigen Kapsel um das Implantat als immunologische Reaktion
    • Seltener bei texturierten Implantaten
    • Symptomatik: Verhärtung, Schmerz, Formveränderung der Brust; Schweregrad nach Baker-Klassifikation (I–IV)
    • Insb. deutlich erhöhtes Risiko unter gleichzeitiger Indikation zur Radiatio oder nach Radiatio
    • Therapie: Operative Kapsulektomie oder Kapsulotomie
  • Implantatrupturen, Silikonome
• Implantatassoziierte Folgeerkrankungen ^[5]
  • BIA-ALCL (Breast Implant-associated anaplastic large Cell Lymphoma): Seltenes, meist spät auftretendes T-Zell-Lymphom im Implantatkapselbereich, v.a. bei texturierten Implantaten
  • BIA-SCC (Breast Implant-associated squamous Cell Carcinoma): Extrem seltenes, aggressives Plattenepithelkarzinom der Implantatkapsel, oft mit schlechter Prognose
  • Breast Implant Illness (BII): Unspezifisches, nicht klar objektivierbares Beschwerdebild (Fatigue, Gelenkschmerzen, kognitive Probleme), möglicher Zusammenhang mit Immunreaktion auf Implantate

Autologe Brustrekonstruktion

• Prinzip: Wiederaufbau durch Eigengewebe mittels gestieltem oder freiem muskulokutanen oder freiem adipokutanen Lappen
• Transversus-rectus-abdominis-Muskellappen (TRAM-Lappen): Mobilisation des unteren Teils des ipsilateralen M. rectus abdominis mit der darüberliegenden Bauchhaut und dem subkutanen Fettgewebe
  • Kann als freier Lappen (Ernährung des Lappens über eine freie Gefäßanastomose) oder als gestielter Lappen (Ernährung über einen Gefäßstiel) erfolgen
  • Nachteil: Bauchdeckenschwäche mit Gefahr der Hernienentstehung
• DIEP-Lappen (Deep inferior epigastric Perforator Flap): Freie Transplantation eines Haut-Unterhautfettgewebe-Lappens aus dem Unterbauchbereich (analog zum TRAM-Lappen unter Belassung des M. rectus abdominis und seiner Faszie) mit anschließender Gefäßanastomose
• Latissimus-dorsi-Lappen (LaDo-Lappen): Mobilisation eines gestielten Latissimus-dorsi-Lappens mit darüberliegender Haut und Einschwenkung unter dem Arm hindurch vor die Thoraxwand
  • Meist ist ein zusätzliches Implantat notwendig, um ein ausreichendes Brustvolumen zu erzielen

Mamillenrekonstruktion

• Durchführung nach kompletter abgeschlossener Wundheilung, frühestens nach 3–6 Monaten empfohlen
• Lokale Lappenplastiken: Bildung eines Hautlappens aus der Brusthaut (z.B. Skate Flap, C-V Flap) ^[34]
• Wiederherstellung der Areola durch Hauttransplantation
• Medizinische Pigmentierung
• Kombination aus Pigmentierung und chirurgischen Techniken ist möglich

Bei Erstdiagnose eines Mammakarzinoms und auffälliger Familienanamnese sollte frühzeitig eine Vorstellung in einem Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs (FBREK-Zentrum) erfolgen, um einen möglichen Mutationsnachweis bereits in die operative Therapieplanung einzubeziehen!

Axillachirurgie bei Mammakarzinom ^[5]

Prätherapeutisch ist eine sorgfältige klinische Einschätzung des Lymphknotenstatus essenziell. Bei V.a. pathologischen Lymphknotenbefall sollte, wenn möglich, eine bioptische Sicherung und ggf. Clipmarkierung der axillären Lymphknoten erfolgen.

Sentinel-Lymphonodektomie bei Mammakarzinom (SLNE, SLNB)

• Definition: Standardverfahren (axilläres Staging), bei dem der bzw. die Sentinellymphknoten entfernt werden, um repräsentativ den axillären Lymphknotenstatus zu erfassen
• Indikationen
  • Bei klinisch negativem Lymphknotenbefund (cN0-Situation)
  • Nach neoadjuvanter Chemotherapie bei ycN0
  • DCIS mit Indikation für eine Mastektomie
• Verzicht auf SLNE empfohlen ^[14]
  • Analog der INSEMA-Studie bei Postmenopausalität, Alter ≥50 Jahre, cT1, cN0, geplante BET mit nachfolgender Ganzbrustbestrahlung, Rezeptorstatus: HR-positiv/HER2-negativ, Grading G1–2 ^[35]
  • Fragile Patientin, ≥70 Jahre, cT1, cN0, Rezeptorstatus: HR-positiv/HER2-negativ
• Vorteil: Deutlich geringere Morbidität als Axilladissektion bei gleichwertig hoher Sicherheit in den indizierten Fällen
• Verfahren zur Detektion der Sentinel-Lymphknoten ^[36]
  • Nuklearmedizinische Markierung: Am Vortag der OP durch peritumorale Applikation von Technetium^99m → Lymphabflussszintigrafie zur Lokalisation der Lymphknoten im Anschluss und Befundmarkierung auf der Haut
    • Intraoperativ: Aufsuchen der Sentinel-Lymphknoten mit einer γ-Handsonde
  • Farbstoffmarkierung: Unmittelbar präoperative peritumorale oder perimamilläre Injektion von Farbstofflösung → Intraoperative Verfolgung angefärbter Lymphbahnen zum Aufsuchen des/der angefärbten Sentinel-Lymphknoten
  • Kombination beider o.g. Verfahren
  • SPIO-Markierung: Superparamagnetic Iron Oxide
• Durchführung
  • Erreichen des Sentinels über bestehenden Hautschnitt der Brustoperation oder separater Hautschnitt axillär parallel zum Rand des M. pectoralis
  • Entnahme aller Sentinel-Lymphknoten unter Schonung der axillären Leitstrukturen
  • Ausschluss einer relevanten Rest-Radioaktivität

Targeted axillary Dissection (TAD) ^[14][37]

• Definition: Entfernung axillärer, markierter, initial positiver Lymphknoten gemeinsam mit dem Sentinel-Lymphknoten (SLNE) nach neoadjuvanter Chemotherapie bei klinischer Komplettremission (ycN0)
• Indikation
  • Axilläre klinische Komplettremission nach neoadjuvanter Chemotherapie und zuvor nachgewiesenem Lymphknotenbefall
  • Gemäß neuer AGO-Leitlinie von 2026 ist eine TAD auch bei >3 befallenen Lymphknoten zulässig ^[14]
• Durchführung
  1. Prätherapeutische Markierung: Bspw. durch Clipmarkierung, sondengestützte Detektionsmarker , Kohlemarkierung ^[38]
  2. Neoadjuvante Chemotherapie
  3. Bei klinischer Komplettremission → TAD (Entfernung und histologische Überprüfung der markierten Lymphknoten gemeinsam mit Sentinel-Lymphknoten)
  4. Vorgehen bei nicht auffindbarem markierten Lymphknoten und ycN0: Alleinige Sentinel-Lymphonodektomie ^[14]
  5. Vorgehen bei nicht auffindbarem markierten Lymphknoten und nicht auffindbarem Sentinel-Lymphknoten: Axilladissektion
• Vorteil: Morbiditätsrate↓ im Vergleich zur Axilladissektion

Axilladissektion (ALND) ^[5][31]

• Definition: Entfernung der axillären Lymphknoten der Level I und II im Rahmen des axillären Stagings bzw. zur regionalen Tumorkontrolle
• Indikation ^[39]
  • Bei Kontraindikation einer Sentinel-Lymphonodektomie oder Versagen der Markierung der Sentinel-Lymphknoten
  • Bei ≥3 befallenen Sentinel-Lymphknoten (pN1) unabhängig vom Therapieansprechen
  • Bei cN/pN-positiv und primärer OP
  • Bei ycN-positiv
  • Bei ypN-positiv im Rahmen einer Sentinel-Node-Biopsie oder TAD nach neoadjuvanter Chemotherapie ^[31]
• Verzicht auf komplettierende Axilladissektion
  • Nach Mastektomie analog der SENOMAC-Studie: Patientinnen mit initialem cN0-Status, T1–T3-Tumor, keine NACT, max. 2 befallene Lymphknoten und geplante Radiatio ^[31][40]
  • Nach BET analog ACOSOG-Z0011-Studie: Patientinnen mit initialem cN0-Status, T1–T3-Tumor, keine NACT, max. 2 befallene Lymphknoten und geplante Radiatio ^[41]
• Nachteil: Höhere Morbidität im Vergleich zur SLNB oder TAD (bspw. Lymphödeme und Nervenläsionen)
• Durchführung: Präoperative Anzeichnung der Schnittführung, die als Querschnitt entlang der Faltlinien erfolgen sollte
  • Darstellung und Schonung der axillären Leitstrukturen (N. thoracicus longus, N. intercostobrachialis, N. thoracodorsalis inkl. thorakodorsales Gefäßbündel, V. axillaris und A. axillaris, V. thoracica lateralis)
  • Entfernung von mind. 10 Lymphknoten und Untersuchung auf Malignität

Schnellschnittuntersuchung

• Indikation: Bei unmittelbarer operativer Konsequenz, bspw.
  • Resektionsrandstatus
  • Befall des Mamillen-Areola-Komplexes
  • Dignitätsbeurteilung, wenn präoperativ keine bioptische Bestimmung möglich war
  • Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung

Für die spezifische Therapie je nach Subtyp (HR-Status, HER2-Status) inkl. Therapiesequenzen siehe: Systemische Therapie nach Subtyp beim Mammakarzinom

Chemotherapie

Beim Mammakarzinom wird die Chemotherapie im Rahmen der systemischen Therapie mit zytotoxischen Wirkstoffen durchgeführt. Hierbei werden insb. schnell teilende Zellen angegriffen, indem durch die Therapie Prozesse der DNA-Replikation, Zellteilung oder Zellfunktion gestört werden und so die Zellproliferation gehindert oder die Apoptose induziert wird. Da diese Medikamente systemisch über den Blutkreislauf verteilt werden, können sie neben dem Primärtumor auch mikroskopisch disseminierte Tumorzellen im gesamten Organismus erreichen und so zur Verminderung des (Fern‑)Rezidivrisikos beitragen.

Allgemeine Therapieprinzipien ^{[5] [42][43]}

• Grundsätzliche Therapieentscheidung: Anhand einer individuellen Risiko-Nutzen-Entscheidung auf Basis von
  • Tumorstadium
  • Grading
  • Patientinnenalter
  • Menopausenstatus
  • Tumorbiologie inkl. Rezeptorstatus: Therapieauswahl und -ansprechen anhand
    • Hormonrezeptor-Positivität → Endokrine Therapie ^[5]
    • HER2-Positivität → Antikörpertherapie mit Trastuzumab und ggf. Pertuzumab (duale Blockade)
• Durchführung
  • Sollte das gleiche Therapieschema prä- oder postoperativ indiziert sein, ist die neoadjuvante Chemotherapie i.d.R. vorzuziehen ^[5]
  • Dosisdichte Schemata sind zu bevorzugen
  • I.d.R. Applikation über Portsystem empfohlen
  • Bei Einsatz kardiotoxischer Präparate: Echokardiografie vor Beginn der Chemotherapie
  • Die kumulative Höchstdosis von Anthracyclinen darf nicht überschritten werden: Epirubicin Höchstdosis 900 mg/m²und Doxorubicin Höchstdosis 550 mg/m^{2 [42]}
• Neutropenie-Prophylaxe: G-CSF-Gabe bei Risikofaktoren

Prämenopausale Patientinnen sollen vor einer Chemotherapie über fertilitätserhaltende Maßnahmen aufgeklärt werden!

Chemotherapie-Schemata beim Mammakarzinom ^[42]

• Anthracyclin und Taxan als Standard-Chemotherapie (bspw. Epirubicin/Cyclophosphamid + Docetaxel oder Epirubicin/Cyclophosphamid + Paclitaxel)
  • Zytostatika können simultan oder sequenziell gegeben werden
• Bei Anthracyclin-Kontraindikationen : Taxan-Monotherapie (z.B. Paclitaxel), insb. bei älteren und multimorbiden Patientinnen
• Bei HER2-positiven Tumoren i.d.R. zusätzlich: Duale Blockade mit Trastuzumab und Pertuzumab (bei hohem Rezidivrisiko: In der Neoadjuvanz ab T2 oder N+, in der Adjuvanz bei N+)
• Bei triple-negativen Tumoren neoadjuvant zusätzlich
  • Platinsalz, bspw. Carboplatin
  • Immuncheckpoint-Inhibitor Pembrolizumab ab T2 oder N+ ^[44]
• Für weitere Informationen zur Therapie je nach Subtyp siehe: Systemische Therapie nach Subtyp beim Mammakarzinom

Neoadjuvante Chemotherapie beim Mammakarzinom ^{[5][43][45][46]}

• Allgemeine Therapieprinzipien
  • Primäre Durchführung der Systemtherapie mit in-situ-verbleibendem Tumor unter regelmäßigen sonografischen Regresskontrollen
  • Hinsichtlich des Gesamtüberlebens gleichwertig zur adjuvanten Chemotherapie
  • Sollte das gleiche Therapieschema prä- oder postoperativ indiziert sein, ist die neoadjuvante Therapie i.d.R. vorzuziehen ^[5]
  • Responserate ca. 80% ^[45]
  • Pathohistologische Komplettremissionsrate ca. 50–70% ^[45]
• Prädiktive Faktoren einer neoadjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom: Wahrscheinlichkeit einer pathologischen Komplettremission (pCR)
  • Hormonrezeptorstatus (ER-/PR-Status)
  • HER2-Status
  • Alter
  • cT- und cN-Status
  • Histologische Klassifikation ^[47]
  • Histopathologisches Grading nach Elston und Ellis (G1–G3: gut, mäßig, schlecht differenziert)
• Vorteile
  • Therapieansprechen kann in situ getestet werden
  • Nachfolgende operative Therapie anhand der neuen Tumorgrenzen
  • Häufig Deeskalation in der operativen Therapie der Axilla möglich ^[14]
  • Weiterführende Therapie kann nach der Operation bei non-pCR angepasst und durch eine postneoadjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom eskaliert werden
• Indikationen ^[5][43]
  • Inflammatorisches Mammakarzinom
  • I.d.R. bei triple-negativem Mammakarzinom (ab cT1b)
  • I.d.R. bei HER2-positivem Mammakarzinom (ab cT2 oder bei Nodalbefall)
  • I.d.R. bei HR-positivem und HER2-negativem Mammakarzinom mit hohem Ki67-Index oder primärem Lymphknotenbefall und Prämenopausalität
  • Ggf. bei primär inoperablem Karzinom, bei dem nach neoadjuvanter Chemotherapie eine Operabilität erwartet wird
• Vorgehen
  • Therapieschema: Anthracyclin- und taxanhaltige Chemotherapieschemata, ggf. Hinzunahme zielgerichteter Therapie, siehe auch: Chemotherapie-Schemata beim Mammakarzinom
  • Therapiedauer: 18–24 Wochen
  • Idealerweise sollte das Tumorbett bereits prätherapeutisch mit einem Clip (oder anderweitigen Marker) markiert werden, damit es im Falle einer pathohistologischen Komplettremission aufgefunden werden kann
  • Bei klinischer Komplettremission: Exzision des ehemaligen Tumorbettes zur histopathologischen Abklärung
  • Post-neoadjuvante Chemotherapie und/oder zielgerichtete Therapie bei Tumorresiduen empfohlen (HER2-positiv, triple-negativ)
    • Siehe hierzu auch: Postneoadjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom
  • Operation: 4–8 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie

Bei bildmorphologischem Progress im Rahmen der neoadjuvanten Chemotherapie sollte diese abgebrochen und eine Operation bzw. Strahlentherapie vorgezogen werden!

Adjuvante Chemotherapie ^[43]

• Allgemeine Therapieprinzipien: Durchführung der Chemotherapie nach erfolgter Operation
• Indikationen
  • Luminal-B-Tumoren mit hohem Rezidivrisiko
  • HER2-positive Tumoren pT1, pN0 (niedriges Rezidivrisiko) ^[14]
  • Triple-negative Tumoren, wenn nicht bereits neoadjuvant behandelt
  • Bei Komorbiditäten, die eine reibungslose Durchführung einer neoadjuvanten Therapie stark beeinflussen
• Fragliche Indikation: HR-positive Tumoren mit G2-Differenzierung und N0–1 (postmenopausal) bzw. N0 (prämenopausal) und mittlerem Ki67-Index
  • Genexpressionsanalyse zur Testung eines individuellen Nutzens einer Chemotherapie
  • ADAPT-Studie: Berücksichtigung der persönlichen Risikofaktoren und des vorhergesagten Therapieansprechens (Ki67-Verlauf) der neoadjuvanten endokrinen Therapie ^[48]
    • Siehe auch: Neoadjuvante endokrine Therapie beim Mammakarzinom
• Vorgehen
  • Therapiebeginn: Max. 4–6 Wochen nach Operation
  • Therapiedauer: 18–24 Wochen
  • Siehe auch: Chemotherapieschemata beim Mammakarzinom

Parallel zur adjuvanten Chemotherapie sollte keine endokrine Therapie erfolgen, da dies die Wirksamkeit der Chemotherapie reduzieren kann!

Endokrine Therapie beim Mammakarzinom (Antihormontherapie)

Die endokrine Therapie führt über eine Blockade der Wirkung bzw. Herabregulierung der Synthese von Östrogen und Progesteron an hormonrezeptorpositiven Tumorzellen zu einer Hemmung des hormonabhängigen Tumorwachstums. Sie wird eingesetzt bei allen hormonrezeptorpositiven Mammakarzinomen. Die Wahl der endokrinen Therapie richtet sich nach dem Menopausenstatus, dem Rezidivrisiko und ggf. etwaiger endokriner Vortherapien.

Allgemeine Therapieprinzipien ^[5][43]

Für weitere Informationen und genauere Therapieempfehlungen zur adjuvanten endokrinen Therapie je nach Menopausenstatus siehe: Adjuvante endokrine Therapie beim HR-positiven, HER2-negativen frühen Mammakarzinom

• Alle HR-positiven Karzinome benötigen eine endokrine Therapie!
  • I.d.R. als orale Dauertherapie, Ausnahme bildet hier Fulvestrant (intramuskuläre Gabe)
• Keine Gabe einer endokrinen Therapie parallel zur Chemotherapie ; Gabe parallel zur Strahlentherapie ist möglich
• Festlegung des Therapieschemas anhand von Menopausenstatus und individueller Risikosituation
  • Postmenopausale Patientin: Endokrine Therapie sollte i.d.R. einen Aromatasehemmer enthalten ^[5]
  • Prämenopausale Patientin: Tamoxifen oder ovarielle Suppression in Kombination mit Tamoxifen oder Aromatasehemmer ^[49]
  • Siehe auch: Adjuvante endokrine Therapie beim HR-positiven, HER2-negativen frühen Mammakarzinom
• Therapiedauer: I.d.R. 5 Jahre, bei höherem Rezidivrisiko Verlängerung im Rahmen einer erweiterten adjuvanten endokrinen Therapie (EAT) indiziert (Gesamttherapiedauer postmenopausal i.d.R. 7–8 Jahre, Gesamttherapiedauer prämenopausal i.d.R. 10 Jahre) ^[5][50]
• Problem: Aufgrund der Nebenwirkungen halten nur ca. 50% der Patientinnen die empfohlenen 5 Jahre Behandlungsdauer durch, was mit einem erhöhten Sterberisiko einhergeht
  • Ggf. sollte bei schweren Nebenwirkungen ein Präparatwechsel erfolgen

Wirkstoffe

• Tamoxifen: Selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM); blockiert Östrogenrezeptoren
  • Wirkung: Östrogen-antagonistisch am Brustdrüsengewebe, Östrogen-agonistisch am Endometrium
  • Nebenwirkungen (Auszug)
    • Hitzewallungen
    • Übelkeit
    • Exanthem
    • Risikoerhöhung für thromboembolische Ereignisse
    • Risikoerhöhung für Endometriumkarzinome
    • Schmerzen an betroffenem Gewebe und Knochen
    • Teilreversible Sehstörungen
• Fulvestrant: Selektiver Östrogenrezeptor-Degrader (SERD); blockiert/degradiert Östrogenrezeptoren
  • Anwendung von Fulvestrant bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Karzinom bei HR-positivem, HER2-negativem Karzinom mit vorheriger endokriner Therapie (laut Fachinformation)
• Elacestrant: Selektiver Östrogenrezeptor-Degrader (SERD)
  • Zulassung bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem, ESR1-mutiertem Mammakarzinom nach mind. einer endokrinen Therapielinie (einschließlich eines CDK4/6-Inhibitors)
• Aromatasehemmer (Aromataseinhibitoren; z.B. Anastrozol, Letrozol, Exemestan): Reduktion der Östrogenproduktion
  • Wirkung: Inhibition der Umwandlung von Androgenen zu Östrogenen (insb. peripher in Muskel- und Fettgewebe)
  • Nebenwirkungen (Auszug)
    • Hitzewallungen
    • Schwäche, Fatigue
    • Kopf- und Gelenkschmerzen
    • Übelkeit
    • Exanthem
    • Ödeme
    • Osteoporose
• GnRH-Analoga (z.B. Goserelin): Ovarielle Suppresssion (in der Prämenopause oder bei hohem Risiko in der Postmenopause), alternativ bilaterale Ovarektomie
  • Alleinig (wenn Tamoxifen nicht möglich oder nicht gewünscht)
  • In Kombination mit einem Aromatasehemmer oder Tamoxifen

Tamoxifen wirkt agonistisch(!) an Östrogenrezeptoren des Endometriums und erhöht dadurch das Risiko für ein Endometriumkarzinom!

Zur Entscheidung über eine adäquate antihormonelle Therapie werden bei unklarem Menopausenstatus die Serumspiegel von Östrogen (postmenopausal↓) und FSH (postmenopausal↑) bestimmt!

Aromatasehemmer unterdrücken insb. die Östrogenumwandlung in den peripheren Geweben wie Muskeln und Fett. Die ovarielle Östrogenbildung wird nicht ausreichend inhibiert, sodass es prämenopausal durch die Blockade der peripheren Östrogenumwandlung zu einer Aktivierung der Gonadotropin-Achse und damit zur ovariellen Überstimulation kommen kann. Daher ist beim prämenopausalen Einsatz von Aromatasehemmern eine Ovarialsuppression obligat!

Neoadjuvante endokrine Therapie beim Mammakarzinom (NET, endokrine Induktionstherapie) ^[5][43]

• Keine Standardtherapie!
• Indikationen
  • Ältere, multimorbide Patientinnen mit HR-positiven Tumoren, bei denen eine Operation und Chemotherapie nicht gewünscht bzw. nicht möglich ist → Je nach Ansprechen ggf. kompletter Verzicht auf weitere Therapieoptionen oder Durchführung nach Stabilisierung der Patientin möglich, regelmäßige sonografische Regresskontrollen empfehlenswert
  • Downstaging zur Brusterhaltung und verbesserten Operabilität
  • Bewertung der endokrinen Response nach 2–4 Wochen neoadjuvanter endokriner Therapie ^[48]
• Präparat: Aromatasehemmer der 3. Generation (Anastrozol, Letrozol, Exemestan), ggf. in Kombination mit ovarieller Suppression in der Prämenopause ^[51]

Zielgerichtete Therapie beim Mammakarzinom

Zielgerichtete Therapien beim Mammakarzinom richten sich gegen spezifische molekulare Strukturen und Signalwege der Tumorzellen. Voraussetzung für ihren Einsatz ist die Bestimmung prädiktiver Biomarker wie HER2-Status, Hormonrezeptorstatus oder genetische Alterationen (z.B. BRCA-Mutationen). Durch diese biomarkerbasierte Therapieauswahl kann die Behandlung individualisiert werden. Dies verbessert häufig die Wirksamkeit bei gleichzeitig geringerer unspezifischer Toxizität im Vergleich zur klassischen Chemotherapie. Die Therapien können in Kombination mit anderen Therapien (wie endokrine Therapien, Chemotherapien) oder alleine erfolgen.

Allgemeine Therapieprinzipien

• Grundsätzliche Therapieentscheidung: Anhand individueller Risiko-Nutzen-Entscheidung
• Therapieauswahl anhand der Tumorbiologie (siehe auch: Systemische Therapie nach Subtyp beim Mammakarzinom)
  • HER2-Positivität → Antikörpertherapie mit Trastuzumab, ggf. duale Blockade mit Pertuzumab; in bestimmten Situationen Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (z.B. Trastuzumab-Deruxtecan)
  • Hormonrezeptor-Positivität → Kombination aus endokriner Therapie und zielgerichteten Substanzen (z.B. CDK4/6-Inhibitoren, ggf. mTOR- oder PI3K-Inhibition)
  • BRCA1/2-Mutation → Einsatz von PARP-Inhibitoren möglich
  • Triple-negativer Tumor → Kombination aus Chemotherapie und ggf. Immuncheckpoint-Inhibition
• Therapiestrategie (neo-/adjuvant): Bei geeigneter Tumorbiologie kann eine zielgerichtete Therapie bereits neoadjuvant eingesetzt werden, um das Tumoransprechen zu verbessern und eine pathologische Komplettremission (pCR) zu erreichen
  • Bei fehlender pathologischer Komplettremission (non-pCR) kann eine Therapieeskalation postoperativ erfolgen (z.B. mit Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten)
• Therapiedauer
  • Adjuvante HER2-gerichtete Therapie i.d.R. über 1 Jahr
  • CDK4/6-Inhibitoren in der Adjuvanz 3 Jahre (Ribociclib) bzw. 2 Jahre (Abemaciclib)
  • PARP-Inhibitor in der Adjuvanz (Olaparib) 1 Jahr
• Nebenwirkungsmonitoring (Auszug)
  • HER2-gerichtete Therapie → Regelmäßige kardiologische Kontrolle (Echokardiografie) aufgrund potenzieller Kardiotoxizität
  • CDK4/6-Inhibitoren → Kontrolle von Blutbild und Leberwerten, ggf. EKG-Kontrolle
  • PI3K-Inhibitoren → Monitoring von Glucose und metabolischen Parametern
  • Immuncheckpoint-Inhibitoren → Frühzeitiges Erkennen immunvermittelter Nebenwirkungen

Wirkstoffe

Für allgemeine Informationen zur zielgerichteten Tumortherapie siehe: Medikamente der zielgerichteten Tumortherapie, Medikamente der zielgerichteten Tumortherapie - Small molecules und Medikamente der zielgerichteten Tumortherapie - Monoklonale Antikörper. Zielgerichtete Therapien werden zunehmend beim frühen Mammakarzinom eingesetzt, aber auch regelhaft in der metastasierten Situation. Für eine bessere Übersichtlichkeit werden hier die Wirkstoffe sowohl für das kurative als auch das metastasierte Setting aufgelistet.

In der Therapie des Mammakarzinoms verwendete Wirkstoffe sind

• HER2-gerichtete Antikörper: Trastuzumab, Pertuzumab
  • Verabreichung: Infusion oder subkutan
  • Dauer: Insg. 1 Jahr
  • Nebenwirkungen u.a.: Kardiotoxizität(!) , eine kardiologische Untersuchung vor, während (alle 3 Monate) und nach der Therapie (alle 6 Monate) ist daher dringend notwendig
• PARP-Inhibitoren: Olaparib, Talazoparib
• CDK4/6-Inhibitoren (Ribociclib, Abemaciclib, Palbociclib): Hemmen die Aktivität der zellzyklusregulierenden cyclinabhängigen Kinasen
  • Verabreichung: Oral
  • Nebenwirkungen (Auszug): Neutropenie als führende Nebenwirkung, Kardiotoxizität / QT-Zeit-Verlängerung (insb. Ribociclib), Diarrhö (insb. Abemaciclib) ^[52]
• Immuncheckpoint-Inhibitoren (PD-1/PD-L1-Inhibitoren): Pembrolizumab, Atezolizumab
• Tyrosinkinase-Inhibitoren (Lapatinib, Neratinib, Tucatinib): Hemmen Tumorwachstum durch Blockade intrazellulärer Tyrosinkinase-Domäne von Wachstumsfaktorrezeptoren
  • Beachte Rote-Hand-Brief zu Lapatinib
• VEGF-Inhibitor: Bevacizumab
• mTOR-Inhibitoren: Everolimus als Kombinationspartner zum Aromatasehemmer Exemestan bei Rezidiv, Progress oder Nicht-Ansprechen unter (adjuvanter) endokriner Therapie
• Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADCs)
  • Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd)
  • Trastuzumab-Emtansin (T-DM1)
  • Sacituzumab-Govitecan (SG)
  • Datopotamab-Deruxtecan (Dato-DXd)

Postneoadjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom ^[5][43][53]

• Allgemeine Therapieprinzipien
  • Zusätzliche postoperative systemische Therapie (Chemotherapie und/oder zielgerichtete Therapie) nach einer neoadjuvanten Systemtherapie
  • Anpassung erfolgt je nach Ansprechen auf vorherige neoadjuvante Therapie und Subtyp
  • Einsatz einer individuellen postneoadjuvanten Therapie verbessert das Outcome
• IndikationenTriple-negatives Mammakarzinom
  • Mit pathologischer Komplettremission (pCR): Pembrolizumab (wenn neoadjuvant begonnen)
  • Ohne pathologische Komplettremission
    • Capecitabin (nach anthracyclin-/taxanhaltiger neoadjuvanter Therapie) ^[54]
    • Olaparib (bei BRCA1/2-Mutation) ^[55]
    • Pembrolizumab (wenn neoadjuvant begonnen)
  • HER2-positives Mammakarzinom ^[14]
    • Mit pathologischer Komplettremission (pCR)
      • Niedriges Rezidivrisiko (pT1b/c, N0): Trastuzumab für ein Jahr
      • Hohes Rezidivrisiko (pN+): Duale Blockade mittels Trastuzumab + Pertuzumab für ein Jahr
      • Zusätzlich nach einem Jahr bei HR-positivem Karzinom ab T2 bzw. T1, N1: Neratinib ^[14]
    • Ohne pathologische Komplettremission (non-pCR)
      • T-DM1 (Trastuzumab-Emtansin) ^[56]
      • cN+: Trastuzumab + Pertuzumab ^[14]
      • Hohes Rezidivrisiko (cT4 oder cN ≥2 oder ypN+): Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd)
      • Zusätzlich nach einem Jahr bei HR-positivem Karzinom ab T2 bzw. T1, N1: Neratinib ^[14]

Der folgende Abschnitt beinhaltet die Therapie des frühen Mammakarzinoms nach Subtyp. Für Informationen zur Therapie des metastasierten Mammakarzinoms siehe: Systemtherapie des metastasierten Mammakarzinoms.

HR-positives, HER2-negatives frühes Mammakarzinom ^[5][43]

Therapiesequenzen

• Niedriges Rezidivrisiko : ≤cT1c und G1–2 und N0–1 (postmenopausal) bzw. N0 (prämenopausal) und Ki67-Index ≤5 % und/oder Genexpressionsprofil „low-risk“
  • Keine Indikation für eine Chemotherapie
  • Therapiesequenz: Primär operative Therapie → Ggf. adjuvante Strahlentherapie → Adjuvante endokrine Therapie (je nach Menopausenstatus)
    • Siehe: Adjuvante endokrine Therapie beim HR-positiven, HER2-negativen frühen Mammakarzinom
• Mittleres Rezidivrisiko
  • „Graubereich“: Nutzen einer Chemotherapie muss geprüft werden
    • Einsatz Genexpressionstest beim Mammakarzinom (z.B. Oncotype DX, MammaPrint, EndoPredict, MammaPrint) zur Risikostratifikation
    • Ggf. alternativ oder zusätzlich neoadjuvante endokrine Therapie (NET) für 2–4 Wochen vor OP und Response-Beurteilung mit erneuter Ki67-Index-Bestimmung
  • Therapiesequenz: Ggf. neoadjuvante endokrine Therapie (NET) → Operative Therapie und Genexpressionstestung → Ggf. adjuvante Chemotherapie → Ggf. adjuvante Strahlentherapie → Adjuvante endokrine Therapie mit ggf. erweiterter endokriner Therapie und endokriner Kombinationstherapie
• Hohes Rezidivrisiko: Primäre Inoperabilität, ≥4 befallene Lymphknoten (N2–3), Grading G3 und Ki67-Index ≥35 %; Genexpressionsprofil: High‑Risk oder Nodalbefall (N1) bei Prämenopausalität
  • Indikation zur Chemotherapie
  • Therapiesequenz: Neoadjuvante Chemotherapie → Operative Therapie → Ggf. adjuvante Strahlentherapie → Adjuvante endokrine Therapie mit erweiterter endokriner Therapie und endokriner Kombinationstherapie
    • Siehe: Adjuvante endokrine Therapie beim HR-positiven, HER2-negativen frühen Mammakarzinom und erweiterte adjuvante endokrine Therapie
  • Häufige Chemotherapieschemata beim HR-positiven Mammakarzinom ^{[5][14][42][43]}
    • 4× EC q2w → 12× Pac q1w
    • Dosiseskaliertes Schema bei sehr hohem Risiko und gutem Allgemeinzustand : ETC-Schema (3× E q2w → 3× Pac q2w → 3× C q2w )

Genexpressionstests sollten stets an therapienaivem Material vorgenommen werden! Im Falle einer neoadjuvanten endokrinen Therapie (NET) sollten sie daher am zuvor entnommenen Stanzgewebe erfolgen!

Adjuvante endokrine Therapie beim HR-positiven, HER2-negativen frühen Mammakarzinom

Indikationen für eine erweiterte adjuvante endokrine Therapie (EAT; >5 Jahre) ^[43]

Bei hohem Rezidivrisiko ist i.d.R. eine EAT indiziert:

• Positiver Lymphknotenstatus
• Tumorstadium ≥T2
• Rezeptorstatus
• G3 oder hoher Ki67-Proliferationsindex
• Z.n. (neo‑)adjuvanter Chemotherapie
• High-Risk-Situation in Genexpressionstest
• Erhöhter CTS5-Score (postmenopausal) ^[57]
• Z.n. alleiniger endokriner Therapie mit Tamoxifen ^[58]
• Zusätzlich: Berücksichtigung von Therapieverträglichkeit, Patientinnenwunsch, Knochengesundheit der Patientin!

Endokrine Kombinationstherapie beim HR-positiven, HER2-negativen, frühen Mammakarzinom ^[43]

• Olaparib (PARP-Inhibitor) ^[55]
  • Indikation: BRCA1/2-Keimbahnmutation und hohes Risiko (nach primärer OP und adjuvanter Chemotherapie: ≥4 befallene Lymphknoten oder nach neoadjuvanter Chemotherapie: non-pCR + CPS-EG Score ≥3 )
  • Therapiedauer: 1 Jahr
  • Endokrine Kombination
    • Prämenopausal: Tamoxifen + GnRHa oder Aromatase-Inhibitor + GnRHa
    • Postmenopausal: Aromatase-Inhibitor (oder Tamoxifen)
• Ribociclib (CDK4/6-Inhibitor) ^[59]
  • Indikationen: N+ oder T3/4, N0 oder T2, N0, G3 oder T2, N0, G2 und hohes Risiko im Genexpressionstest oder T2, N0, G2 und Ki67-Index ≥20%
  • Therapiedauer: 3 Jahre
  • Endokrine Kombination
    • Prämenopausal: Aromatase-Inhibitor + GnRHa
    • Postmenopausal: Aromatase-Inhibitor
• Abemaciclib (CDK4/6-Inhibitor) ^[60]
  • Indikationen: ≥4 befallene Lymphknoten oder 1–3 befallene Lymphknoten und Tumorgröße ≥5 cm oder 1–3 befallene Lymphknoten und G3
  • Therapiedauer: 2 Jahre
  • Endokrine Kombination
    • Prämenopausal: Tamoxifen +/– GnRHa oder Aromatase-Inhibitor + GnRHa
    • Postmenopausal: Aromatase-Inhibitor oder Tamoxifen

Triple-negatives, frühes Mammakarzinom ^[5][43]

Therapiesequenzen

• cT1a, cN0: Primär operative Therapie → Adjuvante Strahlentherapie (sollte sich postoperativ ein Tumor >5 mm pT1b zeigen, so ist eine adjuvante Chemotherapie indiziert)
• cT1b/c, cN0: Ggf. neoadjuvante Chemotherapie ohne Pembrolizumab → Operative Therapie → Ggf. Strahlentherapie → Ggf. postneoadjuvante Therapie bei non-pCR
• Ab cT2 oder pN+: Neoadjuvante Chemotherapie mit Pembrolizumab → Operative Therapie → Ggf. Strahlentherapie → Postneoadjuvante Therapie
  • Siehe auch: Postneoadjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom

Bei triple-negativen Mammakarzinomen besteht ein höheres Risiko einer genetischen Mutation. Patientinnen mit einer triple-negativen Erkrankung und einem Erkrankungsalter vor dem 70. Geburtstag sollte daher eine humangenetische Beratung und ggf. Testung an einem Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs angeboten werden!

(Neo)adjuvante Chemotherapieschemata beim triple-negativen, frühen Mammakarzinom ^[42][43]

• cT1b: 4× EC q2w → 12× Pac q1w oder anthracyclinfreies Schema mit 18× Pac / Carbo q1w
• cT1c: 12× Pac / Carbo_{AUC 1,5} q1w → 4× EC q2w oder 12× Pac q1w / 4× Carbo_{AUC 5} q3w → 4× ddAC / 4× EC q2w
• Ab cT2 oder cN+: Pembro q3w + 12× Pac / Carbo q1w → 4× EC q2w

Bei bildmorphologischem Progress im Rahmen der neoadjuvanten Chemotherapie sollte diese abgebrochen und eine Operation bzw. Strahlentherapie vorgezogen werden!

• Für Informationen zur postneoadjuvanten Therapie siehe: Postneoadjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom

Adjuvante Systemtherapie beim triple-negativen, frühen Mammakarzinom

• Analog der neoadjuvanten Chemoherapie beim triple-negativen, frühen Mammakarzinom
• Keine Anwendung von Pembrolizumab
• gBRCA-Mutation und ≥T2 oder N+: Olaparib für 1 Jahr

HER2-positives, frühes Mammakarzinom ^[5][14][43]

Therapiesequenzen

• cT1a–c, cN0: Meist primär operative Therapie, ab cT1b Chemotherapie mit HER2-gerichteter Therapie → Je nach Vortherapie operative Therapie oder adjuvante Chemotherapie mit HER2-gerichteter Therapie → Ggf. adjuvante Strahlentherapie → Ggf. adjuvante endokrine Therapie
• Ab cT2 oder cN+: Primär neoadjuvante Chemotherapie mit HER2-gerichteter Therapie → Operation → Postneoadjuvante Therapie, ggf. endokrine Therapie → Ggf. parallel zu Postneoadjuvanz adjuvante Strahlentherapie
  • Siehe auch: Postneoadjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom

Bei positiven Hormonrezeptoren sollte stets eine adjuvante endokrine Therapie erfolgen. Diese erfolgt nie parallel zu einer Chemotherapie; sie darf jedoch während einer Strahlentherapie gegeben werden!

Chemotherapieschemata beim HER2-positiven, frühen Mammakarzinom ^[42][43]

• cT1a–c und cN0: Pac q1w × 12, simultan Trastuzumab q3w für 1 Jahr
• Ab cT2 oder ab cN+
  • Neoadjuvant anthacyclinfreies Schema TCbHP: Docetaxel, Carboplatin, Trastuzumab, Pertuzumab q3w × 6
  • Neoadjuvant 4 × EC q2w oder q3w → 12 × Pac q1w, Trastuzumab/Pertuzumab q3w
  • Neoadjuvant 4 × EC q2w oder q3w → 4 × Doc q3w, Trastuzumab/Pertuzumab q3w
• Für Informationen zur postneoadjuvanten Therapie siehe: Postneoadjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom

Adjuvante Therapie beim HER2-positiven, frühen Mammakarzinom

• Ab pT2, pN0 sowie Hormonrezeptor-Positivität: Neratinib für 1 Jahr

Allgemeines ^[5][61]

• Ziele
  • Senkung des Lokalrezidivrisikos (effektivste Maßnahme!)
  • Risikoreduktion für Fernmetastasen und Senkung der krebsspezifischen Mortalität
• Therapieregime ^[5]
  • Standard: Moderate Hypofraktionierung (ca. 40 Gy) in 15–16 Fraktionen über etwa 3 Wochen
  • Alternativ: Ultra-Hypofraktionierung (ca. 26 Gy) ^[14]
  • Moderne Therapieverfahren : Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) und Volumetric-Intensity-modulated-Arc-Therapie (VMAT)
  • Boost-Bestrahlung: Zusätzliche gezielte Dosisaufsättigung im ehemaligen Tumorbett (10–16 Gy)
• Zeitpunkt
  • Alleinige adjuvante Radiatio: Innerhalb von 8 Wochen postoperativ
  • Kombinierte adjuvante Radio- und Chemotherapie: Sequenzielles Vorgehen, Radiatio im Anschluss (2–4 Wochen) an die Chemotherapie
  • Kombination von Radiatio und endokrinologischer Therapie / Antikörpergabe: Simultanes Vorgehen möglich
  • Nach neoadjuvanter Chemotherapie: Indikationsstellung unter Berücksichtigung der prätherapeutischen und postoperativen Stadien

Strahlentherapie nach BET ^[5]

• Indikation: Obligater Bestandteil der Therapie bei allen invasiven Mammakarzinomen
  • Ausnahmen möglich (nach individueller Beratung!) bei älteren Patientinnen mit Lebenserwartung <10 Jahre, bestimmtem Tumorprofil (pT1, pN0, R0, HER2-negativ, HR-positiv) und endokriner adjuvanter Therapie (siehe auch: Das Mammakarzinom der älteren Patientin)
• Standard
  • Radiatio der betroffenen Brust mittels moderater Hypofraktionierung (ca. 40 Gy in 15–16 Fraktionen über etwa 3 Wochen)
  • Teilbrustbestrahlung bei niedrigem Risiko möglich, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind: ≥50 Jahre, Tumor <3 cm, pN0, Hormonrezeptor-positiv, HER2-negativ, G1/G2, R0, kein Anhalt für BRCA-Mutationen sowie nicht-lobuläre Tumorhistologie
• Boost-Bestrahlung
  • Alter ≤50 Jahre
  • Bei Alter >50 Jahre und mind. einem der folgenden Faktoren: Ab Tumorgröße >3 cm, G3, HER2-positiv, triple-negativ, begleitendes extensives DCIS ^[14]
  • Keine Boost-Bestrahlung bei Alter >50 Jahre und Erreichen einer pathologischen Komplettremission (pCR) ^[14]

Strahlentherapie nach Mastektomie (PMRT) ^{[5] [61]}

• Indikation: Bei lokal fortgeschrittenen und/oder nodal-positiven Tumorerkrankungen
  • pT4
  • pT3 pN0 R0 und Risikofaktoren
  • ≥4 befallene Lymphknoten
  • 1–3 befallene axilläre Lymphknoten und hohes Rezidivrisiko
  • Bei 1–3 befallenen Lymphknoten und niedrigem Risiko ohne Axilladissektion: Individuelle Diskussion ^[61]
  • R1- bzw. R2-Situation ohne Nachresektionsmöglichkeiten
  • Inflammatorisches Karzinom (inkl. komplette Lymphabflusswege)
  • Nach neoadjuvanter Chemotherapie: Festlegung der Strahlentherapie anhand des prätherapeutischen Stadiums ^[5]
• Standard: Moderate Hypofraktionierung (Gesamtdosis ca. 40 Gy in ca. 15–16 Fraktionen über ca. 3 Wochen), ggf. konventionelle Fraktionierung (Gesamtdosis ca. 50 Gy in ca. 25–28 Fraktionen über ca. 5–6 Wochen)
• Boost-Bestrahlung: Nach Mastektomie nur bei R1/R2-Situation ohne Nachresektionsmöglichkeit

Bei niedrigem Risiko (pT1/pT2, max. 2 befallenen axillären Lymphknoten nach Axilladissektion und Hormonrezeptor-Positivität sowie HER2-Negativität) besteht keine Indikation zur Postmastektomiebestrahlung!

Bestrahlung der regionalen Lymphknoten ^[5][61]

• Indikationen für Bestrahlung der Axilla ^[5]
  • Positive Sentinel-Lymphknoten ohne Axilladissektion: Radiatio der Brust bzw. Thoraxwand unter Einbezug der Axilla Level I–IV
  • Positive Sentinel-Lymphknoten ohne Axilladissektion mit niedrigerem Risiko : Radiatio der Brust bzw. Thoraxwand unter Einbezug der Axilla Level I–IV oder Radiatio der Brust bzw. Thoraxwand unter Einbezug der Axilla Level I + II bis 5 mm unterhalb der V. axillaris (PTV)
  • Deutliche Infiltration des perinodalen Fettgewebes oder Tumorresiduen nach Axilladissektion: Radiatio der Brust bzw. Thoraxwand unter Einbezug der Axilla Level I–V
  • Lokal fortgeschrittener Primärbefund cT4 oder cN2/cN3 nach neoadjuvanter Chemotherapie: Radiatio der Brust bzw. Thoraxwand unter Einbezug der Axilla Level I–IV
• Indikationen für lokoregionäre Bestrahlung der supra-/infraklavikulären Lymphabflusswege und der Lymphabflusswege der Mammaria interna ^[5]
  • pN0/pN1mi und Prämenopausalität: Bei zentralem oder medialem Tumorsitz, G3 sowie Hormonrezeptor-Negativität
  • 1–3 befallene axilläre Lymphknoten: Bei zentralem/medialem Tumorsitz oder Hormonrezeptor-Negativität
  • ≥4 befallene axilläre Lymphknoten
  • Pathologische Lymphknoten im Bereich der Mammaria interna und supra-/infraklavikulär

Nach einer Axilladissektion sollte (ohne Hinweise auf ein Tumorresiduum) keine Bestrahlung der axillären Lymphabflusswege erfolgen!

Alternativen zur konventionellen perkutanen Strahlentherapie

• Verfahren ^[5][61]
  • Brachytherapie nach BET
  • Intraoperative Bestrahlung (IORT) des Tumorbettes : 20–45 min Bestrahlung mit 20 Gy innerhalb der Narkose; jedoch erhöhtes Lokalrezidivrisiko ^[5]
• Indikation: Keine Standardtherapie; bei niedrigem Rezidivrisiko möglich (insb. bei Patientinnen >70 Jahre mit kleinem Mammakarzinom)

Radiotherapie bei primärer oder genereller Inoperabilität

• Primäre Inoperabilität (lokal fortgeschrittener Tumor oder inflammatorisches Mammakarzinom): Neoadjuvante Systemtherapie mit anschließender Operation und postoperativer Bestrahlung
• Generelle Inoperabilität bzw. Inoperabilität nach neoadjuvanter Systemtherapie: Auch präoperative oder alleinige Strahlentherapie möglich

Knochengerichtete Therapie bei Mammakarzinom

• Ziel
  • Prävention und Therapie des therapiebedingten Knochenverlustes
  • Adjuvanter Therapieansatz zur Verbesserung des Überlebens
  • Prävention von knochenbezogenen Ereignissen bei Knochenmetastasen
• Indikation
  • Bei Risikopatientinnen erwägen
  • Bei stabilen ossären Metastasen (insb. ohne Myelonkompression)
• Präparate
  • Bisphosphonate
  • Antikörper (Denosumab)
• Vorgehen
  • Prätherapeutische Knochendichtemessung
  • Ausschluss von Knochenmetastasen im Falle einer Fraktur ohne vorangegangenes Trauma
  • Konsultation eines Zahnarztes bei Indikation einer adjuvanten Therapie mit Bisphosphonaten
  • Dauer: 2–5 Jahre , während der Antihormontherapie bzw. zur Symptomkontrolle in fortgeschrittenen Stadien ^[62]

Allgemeines

• Komplikationen können durch die Erkrankung selbst, die lokale und die systemische Therapie entstehen
• Sie betreffen körperliche, funktionelle und psychische Bereiche

Therapieassoziierte Komplikationen

Komplikationen nach operativer Therapie

• Siehe auch: Allgemeine postoperative Komplikationen und postoperative Nachblutung
• Sensibilitätsstörung / Nervenläsionen
• Schulterbewegungseinschränkung / Frozen Shoulder
• Narbenretraktion / kosmetische Defekte
• Nekrosen der Haut und des Mamillen-Areola-Komplexes
• Chronisches Schmerzsyndrom (Postmastektomie-Schmerz)
• Malposition, Dislokation oder Ruptur des Implantats
• Kapselfibrose
  • Häufigste Komplikation nach Einlage von Expanderprothesen/Brustimplantaten
  • Teils schmerzhafte Verhärtung der physiologischerweise um das Implantat ausgebildeten Kapsel (Auftreten meist innerhalb von 3 Jahren nach Implantateinlage)
  • Therapie: Operative Revision

Komplikationen nach Strahlentherapie

• Siehe: Komplikationen einer Strahlentherapie

Komplikationen nach systemischer Therapie

• Chemotherapie, siehe auch: Spezifische Nebenwirkungen und Charakteristika ausgewählter klassischer Zytostatika
• Endokrine Therapie
  • Thrombose, Endometriumhyperplasie/Endometriumkarzinom (Tamoxifen)
  • Arthralgien, Osteoporose (Aromatasehemmer)
  • Libidoverlust, Hitzewallungen
• Targeted/HER2/Immuntherapie
  • Kardiotoxizität (Trastuzumab)
  • Pneumonitis (T-DXd)
  • Hyperglykämie (PI3K-Inhibitoren)
  • Immunvermittelte Toxizitäten (u.a. Thyreoiditis, Hepatitis, Kolitis)
• Bisphosphonate/Denosumab: Osteonekrose des Kiefers, Hypokalzämie, Nierenfunktionsstörungen

Psychische und kognitive Komplikationen

• Chronisches Fatigue-Syndrom
• Depression, Angst, Anpassungsstörung
• „Chemo-Brain“ (kognitive Einschränkungen)
• Sexuelle Funktionsstörungen

Weitere Komplikationen

• Paraneoplastische Syndrome
• Hyperkalzämie

Rezidive bei Mammakarzinom ^[5]

Allgemeines

• Häufigkeit des Lokalrezidivs nach 10 Jahren
  • Nach BET 5–10%
  • Nach Mastektomie ca. 4%
  • Axilläre Rezidive ca. 1%
• Diagnostik: Entsprechend der Primärdiagnostik inkl. Re-Staging inkl. histologischer Sicherung ^[5]

Therapie eines Rezidivs

Die Therapie eines Rezidivs beim Mammakarzinom ist sehr individuell und sollte auf Basis des aktuellen Rezeptorstatus, des klinischen Zustands, des zeitlichen Abstands zum Auftreten des Rezidivs sowie der vorherigen Therapie stets im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt werden. Primär steht der operative Ansatz mit dem Ziel einer R0-Resektion im Vordergrund. Im Anschluss sollte die Therapie durch eine zusätzliche Radio- und/oder systemische Therapie ergänzt werden.

Operative Therapie ^[5]

• Indikationen
  • Lokales, intramammäres Rezidiv: Überwiegend initial kurativer Therapieansatz (bis zu 70% der Fälle)
    • Mastektomie bietet die größte Sicherheit
    • Unter bestimmten Bedingungen (bspw. DCIS) ist auch eine BET möglich
  • Lokalrezidiv nach Mastektomie: Komplette Resektion, falls möglich
  • Axilläres Lokalrezidiv: Wenn möglich operative Lymphknotenentfernung, ggf. mit anschließender Radiotherapie
  • Symptomatisches Lokalrezidiv: Lokale Therapie zur Symptomkontrolle (operativ oder Radiotherapie)

Systemische Therapie ^[5]

• Indikation: Nach erfolgter R0-Resektion
  • Endokrine Therapie ^[63]
  • Chemotherapie für 3–6 Monate
  • Bei ausgeprägten Rezidiven mit primärer Inoperabilität: Initiierung einer Therapie analog der Situation bei Fernmetastasen, ggf. sekundäre OP bei Erreichen einer Operabilität

Strahlentherapie ^[5]

• Empfohlene Indikationen
  • R1/2-Situation außerhalb des vorbestrahlten Bereichs
  • Brustwandrezidiv nach primärer Mastektomie ohne vorangegangene Bestrahlung und jetziger R0-Situation
  • Inoperabilität (ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie) zur palliativen Symptomkontrolle
  • Fehlende vorangegangene Radiotherapie und jetzige R0-Situation

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachkontrollen ^[5][64]

Nach abgeschlossener Primärbehandlung sollten die Patientinnen mind. 5 Jahre lang weiter im Rahmen einer speziellen Nachsorge überwacht werden.

Zusätzlich sollte die Patientin zu regelmäßigen Selbstuntersuchungen beider Brüste bzw. der Thoraxwand angehalten und angeleitet werden.

Laborkontrollen ^[64]

• Regelmäßige Laborkontrollen zur Detektion von Akut- und Spättoxizitäten der systemischen Therapie
• Keine routinemäßige Tumormarker-Bestimmungen (Stand 2025)
• Im Rahmen von Studien wird die Wertigkeit der zirkulierenden Tumorzellen und ctDNA für die Nachsorge untersucht
• Laborparameter je nach Therapieform
  • Tamoxifen: Cholesterol, Triglyceride, Bilirubin, Transaminasen, γ-GT, Glucose
  • Aromatase-Inhibitoren: Cholesterol, Triglyceride, Bilirubin, Transaminasen, γ-GT
  • Anthracycline: pro-BNP, ggf. Troponin
  • Trastuzumab: pro-BNP, ggf. Troponin
  • Checkpoint-Inhibitoren: Bilirubin, Transaminasen, γ-GT, Kreatinin, TSH, fT3/T4, Myoglobin

Empfehlungen zum Lebensstil bei Mammakarzinom ^[5]

• Normalisierung des Körpergewichts
• Ausgewogene, gesunde Ernährung (bspw. mediterrane Ernährung)
  • Nächtliche Nahrungskarenz von >13 Stunden
  • Fettreduzierte Ernährung
• Körperliche Aktivität
  • Mind. 150 min moderate Aktivität pro Woche verteilt auf mind. 2 Tage
  • Krafttraining, insb. unter Chemo- und endokriner Therapie sowie bei Lymphödem
• Tabakabstinenz
• Alkoholreduzierung
• Stressmanagement
• Diabetesprävention

Gynäkologische Probleme in der Nachsorge ^[65]

• Keine Hormonersatztherapie nach Mammakarzinom
• Kontrazeption nach Mammakarzinom
  • Barrieremethoden, nicht-hormonelle IUDs, Sterilisation
  • Notfallkontrazeption: Cu-IUD, Levonorgestrel, Ulipristalacetat oral
• Dyspareunie/ Vaginale Trockenheit: Bevorzugt nicht-hormonelle Vaginalgele
• Postmenopausale Symptome
  • Hitzewallungen: Venlafaxin
  • Unter Tamoxifentherapie: Gabapentin
  • Arthralgien unter Aromataseinhibitoren
    • Duloxetin
    • Kombinationstherapie aus Bromelain, Papain, Selen, Lektin
  • Akupunktur
  • Mind-Body-Medizin
• Einschlafstörungen: Melatonin
• Allgemein: Ergänzende digitale Gesundheitsanwendungen per Apps

Bei starken Nebenwirkungen unter einer antihormonellen Therapie sollte eine Therapiepause einem Abbruch der Therapie stets vorgezogen werden!

Die Prognose des Mammakarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium bei Erstdiagnose und dem molekularen Subtyp (Hormonrezeptorstatus, HER2-Status und Proliferationsaktivität). In den letzten Jahren hat sich die Prognose aufgrund der eingeführten Früherkennungsverfahren und der besseren multimodalen Therapieoptionen in allen Stadien stark verbessert. Rezidive sind jedoch auch nach einer langen Latenzzeit noch möglich.

• Gesamtüberleben
  • 5-Jahres-Überlebensrate: 88% (♀) ^[66]
  • 10-Jahres-Überlebensrate: 82% (♀) ^[66]
• Lokal begrenztes Karzinom
  • 5-Jahres-Überlebensrate: 90–100%

Prognosefaktoren des Mammakarzinoms ^[5][27][30]

Faktoren, die bereits zu Therapiebeginn bekannt sind und den individuellen Krankheitsverlauf sowie das Gesamtüberleben unabhängig von der Therapie beeinflussen. Dazu gehören

• TNM-Status (Tumorausbreitung (T), Lymphknotenstatus (N) und Fernmetastasierung (M))
• Histologische Klassifikation
• Histopathologisches Grading nach Elston und Ellis (G1–G3: Gut, mäßig, schlecht differenziert)
• Resektionsrandstatus (R)
• Alter, Komorbiditäten
• Hormonrezeptorstatus (ER-/PR-Status)
• HER2-Status
• Ki67-Proliferationsindex
• Peritumorale Lymphgefäßinvasion
• Erreichen einer pathologischen Komplettremission nach neoadjuvanter Chemotherapie

Prädiktive Faktoren

• Faktoren, die das Ansprechen bzw. die Wirksamkeit einer Therapie beeinflussen, bspw. ER-/PR-Status und HER2-Status (siehe auch: Prädiktive Faktoren einer neoadjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom)

Da das Alter einen der wichtigsten Risikofaktoren für ein Mammakarzinom darstellt, wird Frauen ein routinemäßiges Früherkennungsprogramm (insb. das Mammografie-Screening) empfohlen. Bei Männern ist das Mammakarzinom so selten, dass keine speziellen Früherkennungsmaßnahmen etabliert sind. Die Diagnostik erfolgt bei klinischer Symptomatik entsprechend der Empfehlungen für Frauen.

Reduktion von Risikofaktoren (Primärprävention)

• Insb. Änderung von Lifestylefaktoren (bspw. Vermeidung von Übergewicht, gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Tabakabstinenz, Vermeidung von (insb. hohem) Alkoholkonsum)
• Wenn möglich Reduktion hormoneller Risikofaktoren (bspw. keine postmenopausale Hormontherapie)

Chemoprävention (Primärprävention)

• Senkung der Inzidenz von Östrogenrezeptor-positiven Mammakarzinomen
  • Bei Hochrisikopatientinnen >35 Jahre: Einnahme von Tamoxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator; SERM) über mind. 5 Jahre
  • Bei postmenopausalen Hochrisikopatientinnen: Einnahme von Raloxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator; SERM) oder Exemestan bzw. Anastrozol (Aromatasehemmer) über mind. 5 Jahre
• ABER: Trotz in Studien gezeigter signifikanter Risikoreduktion konnte bisher kein Überlebensvorteil gezeigt werden, sodass Nebenwirkungen den Nutzen überwiegen und die Therapie selten eingesetzt wird

Früherkennungsmaßnahmen (Sekundärprävention)

• Mammografie-Screening: Einzige Methode mit gesicherter Reduktion der brustkrebsbezogenen Sterblichkeit, siehe auch: Mammografie und Screeningempfehlungen zur Mammakarzinom-Prävention im Überblick
• Weitere Methoden zur Früherkennung ohne nachgewiesene alleinige Mortalitätsreduktion
  • Klinische Brustuntersuchung (siehe auch: Inspektion und Palpation der Mammae): Die Inspektion und Palpation sollte im Rahmen der Routineuntersuchung zur Krebsvorsorge jährlich ab 30 Jahren erfolgen
  • Anleitung zur Brustselbstuntersuchung
  • Sonografie: Beurteilung von Tastbefunden der Mammae und Axillae bzw. ergänzend zur Mammografie bei Tumorverdacht (siehe: Sonografie der Mammae und der Axillae)
  • Kontrastmittel-MRT der Mamma: Wird nicht routinemäßig durchgeführt und ist speziellen Fragestellungen mit unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten (siehe auch: Indikationen für eine Kontrastmittel-MRT der Mamma)

Reduktion von Spätfolgen und Rezidivrisiko (Tertiärprävention)

• Modifikation von Lifestyle-Faktoren (bspw. Vermeidung von Übergewicht, gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Tabakabstinenz, Vermeidung von hohem Alkoholkonsum)
• Gute Adhärenz im Rahmen der adjuvanten medikamentösen Therapie
• Risikoreduzierende kontralaterale Mastektomie bei genetischer Hochrisikosituation

Morbus Paget der Mamille ^[67][68][69]

• Definition: Der Morbus Paget ist eine intraepidermale Tumorinfiltration der Mamille und ggf. der umgebenden Haut
• Symptomatik
  • Mamillenekzem
  • Nässende oder auch trockene/ekzematös-schuppige Hautveränderungen der Mamille und Areola
  • Hautverdickung
  • Hyperpigmentierung
  • Jucken, Brennen
  • Ggf. Schmerzen
  • Mamilleneinziehung oder blutige Mamillensekretion möglich
• Diagnostik
  • Zytologische Untersuchung
  • Bioptische Sicherung (z.B. Punchbiopsie, diagnostische Keilexzision, Stanzbiopsie)
  • Mammografie, Mammasonografie
  • Ggf. Mamma-MRT
  • Immunhistologie: ER, PR, HER2, CK7, AR
• Differenzialdiagnosen: Irritatives Mamillenekzem „joggers nipple“, atopisches Mamillenekzem, Impetiginisierung (z.B. durch Staphylokokken), Mastitis, Kandidose der Mamille, Skabies, Hauttumoren (Morbus Bowen, Basalzellkarzinom, superfiziell spreitendes Melanom), Strahlendermatitis
• Therapie
  • Morbus Paget mit begleitendem DCIS / invasivem Mammakarzinom: Therapie entsprechend DCIS/Mammakarzinom, operative Therapie mit R0-Resektion
  • Isolierter Morbus Paget ohne Nachweis eines DCIS / invasiven Mammakarzinoms: Operative Therapie mit R0-Resektion inkl. Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes, Verzicht auf Radiatio

Chronische ekzematöse Veränderungen der Mamille sollten stets histologisch abgeklärt und im Rahmen der Mammadiagnostik mittels Mammografie sowie Mammasonografie untersucht werden!

Inflammatorisches Mammakarzinom ^[67][70][71]

• Definition: Seltene und aggressive Sonderform des fortgeschrittenen invasiven Mammakarzinoms, bei der es zu einer Ausbreitung der Tumorzellen in kutane Lymphbahnen (Lymphangiosis carcinomatosa) kommt
• Epidemiologie: Ca. 1–5% aller Mammakarzinome (in den USA)
• Pathologie: Meist invasives Mammakarzinom ohne speziellen Typ (NST)
• Symptomatik
  • Diffuse Rötung (Erythem) und Überwärmung der Brust (mind. ⅓ der Kutis betroffen)
  • Ödematöse Hautschwellung und Verdickung (Peau d'orange)
  • Schnelle Größenzunahme der Brust, ggf. Mamillenretraktion
  • Ggf. geschwollene axilläre und/oder (supra-/infra‑)klavikuläre Lymphknoten
  • Meist kein solider Tumor tastbar
• Diagnostik
  • Analog zur Diagnostik beim Mammakarzinom
  • Hautbiopsie (z.B. durch Punchbiopsie, mind. 2 Proben )
  • Zusätzlich Stanzbiopsie der Mamma und ggf. Stanzbiopsie der Lymphknoten bei Veränderungen in der Bildgebung
  • Staging (CT-Thorax, -Abdomen und -Becken, Skelettszintigrafie)
• Therapie: Neoadjuvante Chemotherapie + radikale Mastektomie + postoperative Strahlentherapie der Thoraxwand inklusive Lymphabflusswege
• Prognose: Schlecht
  • Späte Diagnosestellung aufgrund der unspezifischen Symptomatik, die häufig zur Verwechslung mit anderen Differenzialdiagnosen führt
  • Werden als pT4d-Tumoren klassifiziert
  • Schnelles Fortschreiten innerhalb von Wochen bis Monaten

Das inflammatorische Mammakarzinom wird der TNM-Klassifikation nach in das T4d-Stadium eingeteilt! Es beinhaltet den Nachweis eines invasiven Karzinoms in der Brust und klinische Inflammationszeichen (≥⅓ der Brust)!

Metastasierung des Mammakarzinoms

• Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung

Lymphogen

• Regionale Lymphknotenmetastasen (N1-N3)
  • Axilläre Lymphknoten (ipsilateral): Lymphknoten entlang der V. axillaris und ihrer Nebengebiete sowie interpektorale Lymphknoten (Rotter-Lymphknoten) ^[72]
    • Level I: Lymphknoten lateral des M. pectoralis minor
    • Level II: Lymphknoten zwischen dem lateralen und medialen Rand des M. pectoralis minor sowie interpektorale Lymphknoten (Rotter-Lymphknoten)
    • Level III: Lymphknoten apikal und medial des M. pectoralis minor mit infraklavikulären Lymphknoten (ipsilateral)
  • Supraklavikuläre Lymphknoten (ipsilateral)
  • Lymphknoten entlang der A. mammaria interna (ipsilateral): Extrapleural, parasternal und tief in der interkostalen Muskulatur (ca. ICR I-III)
• Lymphknoten Fernmetastasen (M1): Alle sonstigen befallenen nicht-regionalen Lymphknoten (bspw. zervikale Lymphknoten) sowie regionale kontralaterale Lymphknoten

Hämatogen (M1)

• Nach absteigender Häufigkeit ^[73]
  • Knochen ^[74][75]
  • Lunge, Pleura
  • Leber
  • Kutane Metastasen (insb. Thoraxwand, Axilla, Rumpf)
  • Gehirn
  • Selten u.a.: Kontralaterale Lymphknoten, Ovar, Milz, Knochenmark mit Verdrängungsmyelopathie, Peritoneum, Auge, Perikard

Bei Lymphknotenbefall der Axilla sollte eine hämatogene Metastasierung durch ein Staging stets ausgeschlossen werden!

Symptome des metastasierten Mammakarzinoms

• Allgemeinsymptomatik: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust bis Tumorkachexie, Fatigue, Schwäche, Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen
• Skelettmetastasen: (Kreuz‑)Schmerzen, pathologische Frakturen, selten Hyperkalzämie
• Lebermetastasen: Ikterus, Leberinsuffizienzzeichen, Oberbauchschmerzen, Aszites
• Lungenmetastasen: Dyspnoe, Husten, Hämoptysen
• Pleurakarzinose: Blutiger, meist einseitiger Pleuraerguss , ggf. Dyspnoe
• ZNS-Metastasen: Neurologische Ausfälle, konvulsive Anfälle, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen

Metastasendiagnostik

• Bei symptomatischen Patientinnen ^[76]
  • CT-Thorax, -Abdomen und -Becken
  • Knochenszintigrafie
  • Bei V.a. cerebrale oder meningeale Metastasierung: cCT oder cMRT
  • Blutbild, Serum-Biochemie oder Tumormarkerbestimmung (CEA und CA-15-3)
  • Bei spezifischen Fragenstellungen: PET-CT
  • Histologische Abklärung: Grundsätzlich ist eine erneute Prüfung des HER2- und Hormonrezeptorstatus anzustreben ^[77]

Companion-Diagnostik bei metastasiertem Mammakarzinom ^[22]

In der metastasierten Situation ermöglicht es die Companion-Diagnostik (Mutationsdiagnostik), das aktuelle molekulare Tumorprofil und immunhistochemische Marker zu erfassen und so individuelle Therapien zielgerichtet auszuwählen. Tumoren können im Verlauf genetische Veränderungen entwickeln. Die Untersuchung dieser Alterationen erlaubt es, Therapien gezielt einzusetzen, die für das jeweilige Tumorprofil am wirksamsten und verträglichsten sind. Die Testungen erfolgen primär bei Diagnosestellung (TNBC), bei endokriner Resistenz oder im Verlauf bei einem Tumorprogress aus dem Primärtumor, Metastasen oder Plasma/Blut. Sie haben derzeit insb. bei Hormonrezeptor-positivem/HER2-negativem und triple-negativem Mammakarzinom eine Relevanz.

Companion-Diagnostik: Hormonrezeptor-positives/HER2-negatives Mammakarzinom ^[22]

Nachweis von Mutationen in verschiedenen Genen → Einsatz spezifischer Therapien

• PIK3CA
  • Testung an: Primärtumor, Metastase oder Plasma (ctDNA)
  • Therapiekonsequenz: Bei Mutation → Einsatz eines PIK3-Inhibitors (Alpelisib, Inavolisib) möglich
• AKT1/PTEN (auch in Kombination mit PIK3CA)
  • Testung an: Primärtumor, Metastase oder Plasma (ctDNA)
  • Therapiekonsequenz: Bei relevanter Alteration → Ggf. AKT-Inhibitor (Capivasertib) erwägen
• ESR1
  • Testung an: Metastase oder Plasma (Liquid Biopsy) bei Progress unter endokriner Therapie
  • Therapiekonsequenz: Bei Mutation → Ggf. oraler SERD
• HER2 (HER2-low/HER2-ultralow)
  • Testung an: Primärtumor, bevorzugt Metastase (ggf. Plasma)
  • Therapiekonsequenz: Bei Nachweis → Trastuzumab-Deruxtecan möglich ^[50]
• gBRCA1/2 (Keimbahn) bzw. somatische BRCA
  • Testung an: Blut (bevorzugt Keimbahn), ggf. Tumorgewebe bei somatischer Mutation
  • Therapiekonsequenz: Bei Mutation → PARP-Inhibitoren als Option
• PALB2
  • Testung an: Blut (Keimbahn)
  • Therapiekonsequenz: Bei Mutation PARP-Inhibitoren als Option

Companion-Diagnostik: Triple-negatives Mammakarzinom ^[5][22][50]

Nachweis von Mutationen in verschiedenen Genen → Einsatz spezifischer Therapien

• PD-L1
  • Immunhistochemie
  • Testung an Primärtumor oder Metastase
  • Therapiekonsequenz
    • Combined Positive Score (CPS) ≥10 → Pembrolizumab möglich
    • Immunzell-Flächen-Score (IC) >1% → Atezolizumab möglich
• gBRCA1/2 (Keimbahn)
  • Testung an: Blut (Keimbahn)
  • Therapiekonsequenz: Bei Mutation → PARP-Inhibitoren als Option
• HER2 (HER2-low/HER2-ultralow)
  • Testung an: Primärtumor, bevorzugt Metastase (ggf. Plasma)
  • Therapiekonsequenz: Bei Nachweis → Trastuzumab-Deruxtecan

Gerade in höheren Therapielinien kann im Rahmen eines molekularen Tumorboards nach weiterführender molekularer Diagnostik häufig eine individualisierte Therapieoption (meist off-label) erfolgen!

Systemtherapie des metastasierten Mammakarzinoms ^[5][78]

Allgemeine Informationen zur Therapie

• Therapieansatz: I.d.R. palliativ
• Therapieziel
  • Verlängerung des progressionsfreien Intervalls
  • Verlängerung des Gesamtüberlebens
  • Verbesserung der Lebensqualität durch Symptomkontrolle
• Therapieprinzipien
  • Ansetzen an tumorspezifischen Targets (bspw. HER2-Status, ER-/PR-Status)
  • Anpassung der Therapie an den individuellen Remissionsdruck Berücksichtigung der Vortherapien, insb. endokrine Resistenz beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom
    • Primäre endokrine Resistenz: Rezidiv innerhalb der ersten 2 Jahre unter adjuvanter endokriner Therapie oder Progress in den ersten 6 Monaten unter einer endokrinen ersten Therapielinie im metastasierten Setting
    • Sekundäre (erworbene) endokrine Resistenz: Rezidiv nach >2 Jahren adjuvanter endokriner Therapie oder innerhalb 12 Monate nach deren Ende oder Progression >6 Monate nach Beginn einer endokrinen Therapie im metastasierten Zustand
  • Therapie erfolgt bis zum Progress oder bis zum Auftreten von therapielimitierenden Nebenwirkungen
  • Regelmäßige bildgebende Kontrollen unter der Therapie empfohlen
• Therapielinien: Reihenfolge der Behandlung bei metastasierter Erkrankung
  • Erste Therapielinie (Synonym: Erstlinientherapie) ist die erste Therapie nach Diagnose der metastasierten Erkrankung
  • Zweite Therapielinie (Synonym: Zweitlinientherapie) wird eingesetzt nach Progress unter der vorherigen Therapie oder bei inakzeptabler Toxizität der vorherigen Therapie
  • Dritte/Vierte etc. Therapielinie folgt dann entsprechend bei erneutem Progress oder Unverträglichkeit der Therapie

Hormonrezeptor-positives, HER2-negatives metastasiertes Mammakarzinom ^{[5][14][50][78][79]}

• Standardtherapie in der ersten Therapielinie
  • Postmenopausal: CDK4/6-Inhibitor + Aromatasehemmer oder CDK4/6-Inhibitor + Fulvestrant oder CDK4/6-Inhibitor (kein Ribociclib!) + Tamoxifen
  • Prämenopausal: CDK4/6-Inhibitor + GnRHa + Aromatasehemmer oder CDK4/6-Inhibitor + GnRHa + Fulvestrant oder CDK4/6-Inhibitor (kein Ribociblib!) +/- GnRHa + Tamoxifen
  • Endokrine Resistenz und PIK3CA-Mutation: Palbociclib + Inavolisib + Fulvestrant
  • Drohender Organausfall und endokrine Resistenz : Mono-Chemotherapie oder Kombinationschemotherapie, ggf. in Kombination mit Bevacizumab
• Therapieoptionen der zweiten Therapielinie
  • Wechsel von CDK4/6-Inhibitor und endokriner Therapie
  • Ansprechen >6 Monate (bis Progress): Everolimus + Exemestan
  • ESR1-mutiert und Z.n. CDK4/6-Inhibitor Therapie: Elacestrant oder Imlunestrant
  • PIK3CA-mutiert: Alpelisib + Fulvestrant
  • Nachweis von PIK3CA/AKT1 oder PTEN-Alterationen: Capivasertib + Fulvestrant
  • gBRCA1/2-mutiert: Olaparib oder Talazoparib ^[5]
  • sBRCA- oder gPALB2-Mutation: Olaparib ^[78]
  • Drohender Organausfall und endokrine Resistenz Mono-Chemotherapie oder Kombinationschemotherapie, ggf. in Kombination mit Bevacizumab
• Therapieoptionen in weiteren Therapielinien
  • Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd) bei HER2-low oder HER2-ultralow
  • Datopotamab-Deruxtecan (Dato-DXd)
  • Sacituzumab-Govitecan ^[5]
  • Weitere Chemotherapien je nach vorheriger Therapie

HER2-positives metastasiertes Mammakarzinom ^{[5][14][50][80]}

• Standardtherapie in der ersten Therapielinie
  • Taxan mit dualer Blockade (Trastuzumab + Pertuzumab), gefolgt von Erhaltungstherapie
  • Trastuzumab‑Deruxtecan (T-DXd) , ggf. in Kombination mit Pertuzumab
  • Capecitabin + Trastuzumab + Tucatinib
  • Keine Chemotherapie möglich oder erwünscht und hormonrezeptorpositiv: Endokrine Therapie + Trastuzumab +/- Pertuzumab
  • Keine Chemotherapie möglich oder erwünscht und hormonrezeptornegativ: Trastuzumab und Lapatinib
• Erhaltungstherapie nach erster Therapielinie (mit Remission oder Stable Disease nach Taxan mit dualer Blockade)
  • Hormonrezeptorpositiv: Endokrine Therapie + Trastuzumab + Pertuzumab oder Endokrine Therapie + Palbociclib + Trastuzumab + Pertuzumab
  • Hormonrezeptornegativ: Tucatinib + Trastuzumab + Pertuzumab
• Therapieoptionen in der zweiten Therapielinie
  • Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd) als Standardoption
  • Alternativ: Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabin (nach TDM1-Vortherapie)
  • Alternativ: TDM-1
• Therapieoptionen in weiteren Therapielinien
  • Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabin
  • T-DXd
  • T-DM1
  • Capecitabin + Trastuzumab oder Lapatinib
  • Trastuzumab + Lapatinib
  • Lapatinib + Capecitabin
  • Aromatasehemmer + Trastuzumab + Pertuzumab (bei Hormonrezeptor-Positivität)
  • Abemaciclib + Trastuzumab + Fulvestrant (bei Hormonrezeptor-Positivität

Triple-negatives metastasiertes Mammakarzinom ^{[5][14][50][80]}

• Standardtherapie in der ersten Therapielinie
  • PD-L1-negativ und gBRCA-Wildtyp
    • Datopotamab-Deruxtecan (Dato-DXd)
    • Sacituzumab-Govitecan
    • Chemotherapie + Ggf. Bevacizumab
  • PD-L1-negativ und gBRCA-Mutation oder PALB2-Mutation
    • PARP-Inhibitoren
    • Alternativ Dato-DXd oder Sacituzumab-Govitecan (SG) oder Chemotherapie +/- Bevacizumab
  • PD-L1-positiv und gBRCA-Wildtyp
    • Pembrolizumab + Chemotherapie
    • Pembrolizumab + Sacituzumab-Govitecan (SG)
    • Atezolizumab + nab-Paclitaxel
  • PD-L1-positiv und gBRCA-Mutation
    • PARP-Inhibitor
    • Pembrolizumab + Chemotherapie
    • Atezolizumab + nab-Paclitaxel
• Therapieoptionen in der zweiten Therapielinie
  • Sacituzumab-Govitecan ^[5]
  • Trastuzumab-Deruxtecan (bei HER2-low und HER2-ultralow)
  • PARP-Inhibitoren (BRCA-mutiert)
  • Chemotherapie
• Therapieoptionen in weiteren Therapielinien
  • Chemotherapie oder Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADCs) je nach vorheriger Therapie
  • Pembrolizumab

Metastasentherapie ^[5]

• Für allgemeine Informationen zur Metastasierung siehe: Metastasierung des Mammakarzinoms
• Die Therapieentscheidung sollte stets in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden und ist vom Einzelfall abhängig!

Therapie von Knochenmetastasen bei Mammakarzinom ^[81]

• Operation und ggf. postoperative Strahlentherapie: Methode der Wahl bei
  • Rückenmarkskompression und neurologischer Symptomatik
  • Stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen (mit oder ohne bereits eingetretener Fraktur)
  • Therapieresistenten Schmerzen
• Strahlentherapie: Remineralisierung des Knochens (nach ca. 2 Monaten) ^[82]
  • Indikation
    • Schmerzsymptomatik
    • Bewegungseinschränkung
    • Frakturgefahr (mit Stabilitätsminderung)
    • Nach operativer Stabilisierung
    • (Drohende) Neurologische Symptomatik durch Rückenmarkskompression
• Systemtherapie: Bei stabilen ossären Metastasen (insb. ohne Myelonkompression)
• Weitere Therapieoptionen
  • Ggf. Korsettversorgung bei Wirbelkörperfrakturen
  • Medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten /Denosumab (siehe auch: Knochengerichtete Therapie bei Mammakarzinom)
  • Supportive analgetische Therapie

Therapie von Hirnmetastasen bei Mammakarzinom

• Singuläre/solitäre Metastasen: Sofern möglich Resektion mit anschließender fraktionierter lokaler Bestrahlung oder Radiochirurgie
• Limitierte Anzahl an Metastasen (2–4): Radiochirurgie wenn möglich, sonst Ganzhirnbestrahlung
• Multiple Metastasen: Ganzhirnbestrahlung
• Zusätzlich i.d.R.
  • Systemische Therapie (Chemo-, Antihormon-, Antikörpertherapie)
  • Glucocorticoide zur Reduktion eines perifokalen Ödems
  • Bei Hirndruck siehe: Intrakranielle Druckerhöhung - Therapie

Therapie von Lungen- und Lebermetastasen bei Mammakarzinom

• Bei kontrollierter hepatischer/pulmonaler Metastasierung und ohne disseminierte Metastasen kann in Einzelfällen eine Behandlung sinnvoll sein
• Bei Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss: Pleurodese erwägen, ggf. zusätzlich dauerhafte Pleuradrainage

Therapie von Hautmetastasen bei Mammakarzinom ^[5][83]

• Elektrochemotherapie mit Bleomycin i.v.
• Ggf. Resektion bei pflegerischer Indikation oder rezidivierenden Blutungen, sofern Defektdeckung möglich
• Strahlentherapie

• Das hereditäre Mammakarzinom (BRCA1/2-Mutation)
• Das Mammakarzinom des Mannes
• Mammakarzinom und Schwangerschaft
• Das Mammakarzinom der älteren Patientin

BRCA1/2-Mutation

Mittlerweile wurden etliche Gene identifiziert, die mit einem erhöhten Risiko für ein Mammakarzinom einhergehen (siehe auch: Übersicht brustkrebsassoziierter Gene). Bei den BRCA-Genen handelt es sich um die am besten belegten Risiko-Gene, die mit einer sehr hohen Lebenszeitprävalenz v.a. für Mamma- und Ovarialkarzinome (aber auch weitere Karzinome wie Pankreas- oder Prostatakarzinom) einhergehen. Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen folgen einem autosomal-dominanten Erbgang (mit verminderter Penetranz von 80%). Neben BRCA1/2 sind mittlerweile weitere Gene bekannt, deren Mutationen ebenfalls das Risiko für Mamma- und/oder Ovarialkarzinome (und teils auch andere Tumoren) erhöhen können . Je nach betroffenem Gen sowie individueller Familien- und Krankheitsanamnese ermöglichen humangenetische Beratung und Testung eine Einschätzung des Risikos und die Option gezielter präventiver Maßnahmen.

• Mammakarzinom ^[5]
  • Anteil hereditärer Mammakarzinome: Ca. 5–10%
  • Lebenszeitrisiko: Ca. 70% (bzw. 25–40% für ein kontralaterales Mammakarzinom)
  • Erkrankungsalter: Im Schnitt 20 Jahre früher als Frauen ohne Mutation im BRCA1/2-Gen
  • Charakteristische Pathologie der BRCA-Karzinome: Häufig besonderer Phänotyp, bei dessen Vorliegen ein genetischer Hintergrund in Betracht gezogen werden sollte
    • BRCA1: Häufig schlecht differenzierter G3-Tumor, triple-negativ mit hohem Ki67-Proliferationsindex (>30%)
      • Invasive Karzinome mit gewissen medullären Eigenschaften (jedoch kein klassisches Vollbild eines medullären Karzinoms)
    • BRCA2: Häufig mäßig differenzierte, HR-positive G2-Tumoren
      • Imponieren eher wie sporadische Tumoren
• Ovarialkarzinom: Ca. 17–45%iges Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken

Diagnostik: Einschlusskriterien für die Beratung ^[5]

Zu den Einschlusskriterien für das Mammakarzinom zählt auch das DCIS. Bei den Ovarialkarzinomen werden Borderline-Tumoren, primäre Tuben- und Peritonealkarzinome sowie seröse tubale intraepitheliale Karzinome (STIC) mitberücksichtigt.

• Einschlusskriterien der genetischen Diagnostik bei Mamma- und Ovarialkarzinom (hohes Erkrankungsrisiko): In einer Linie der Familie mind. ^[5][39]
  • 3 Frauen mit Mammakarzinom
  • 2 Frauen mit Mammakarzinom, wobei mind. 1 Frau vor dem 51. Geburtstag erkrankt sein muss
  • 2 Frauen mit Ovarialkarzinom
  • 1 Frau mit Mamma- und Ovarialkarzinom
  • 1 Frau mit Mammakarzinom und 1 Frau mit Ovarialkarzinom
  • 1 Frau mit Mammakarzinom vor dem 36. Geburtstag
  • 1 Frau mit bilateralem Mammakarzinom vor dem 51. Geburtstag
  • 1 Mann mit Mammakarzinom
  • Bei Patient:innen mit triple-negativem Mammakarzinom vor dem 70. Geburtstag ^[39]
  • 1 Frau mit Ovarialkarzinom vor dem 80. Geburtstag ^[39]
  • Prädiktive (vorhersagende) Testung bei bekannter Mutation eines Risiko-Gens für Mamma- oder Ovarialkarzinome in der Familie
• Bei Erfüllung eines Kriteriums (familiäres Mammakarzinom) → Anbindung an ein Zentrum für hereditären Brust- und Eierstockkrebs

Beratungsprinzipien ^[5]

• Allgemein
  • Beratung vor genetischer Testung erfolgt bestenfalls in spezialisierten Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs
  • Interdisziplinäre Zusammenarbeit: Humangenetik, Gynäkologie, Onkologie, Psychoonkologie
  • Beratungsgrundlage: Gendiagnostikgesetz (GenDG) – Aufklärung, Einwilligung, Datenschutz
  • Beratung und Testung vorrangig an der Indexperson (erkrankte Person)
• Inhalt der Beratung, u.a.
  • Erhebung der Familienanamnese (mind. 3 Generationen)
  • Einschätzung des individuellen Risikos (ggf. CanRisk-Berechnungen )
  • Überprüfen der Testkriterien: Insb. bei Testung gesunder Ratsuchender deutlich strenger als die zuvor genannten Beratungskriterien
  • Information zu Erkrankungsrisiken, genetischen Tests, Konsequenzen für die ratsuchende Person und deren Familie, Optionen der intensivierten Früherkennung und prophylaktischen Operationen sowie Therapiemöglichkeiten
  • Psychosoziale Begleitung
  • Bedenkzeit vor Testung, Recht auf Nicht-Wissen

Durchführung der genetischen Testung

• Molekulargenetische Blutuntersuchung: Zunächst Durchführung bei Indexpatientin oder alternativ Testung gesunder Angehöriger nach Nachweis einer pathogenen Mutation in der Familie
  • Bei positivem Gentest: Intensiviertes Früherkennungsprogramm (IFNP) und ggf. weitere prophylaktische Maßnahmen
  • Bei negativem Gentest: Evaluation des persönlichen Risikos, ggf. dennoch intensivierte Früherkennungsmaßnahmen indiziert
  • Untersuchte Gene gemäß des TruRisk®-Panels: BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2, ATM, TP53, RAD51C, RAD51D, BARD1, CDH1, PTEN
  • Ergebnisse: Einteilung von genetischen Varianten in 5 Klassen (analog ACMG/AMP-Klassifikation) ^[5]
    • Klasse 1: Benign – Normvariante ohne klinische Relevanz
    • Klasse 2: Likely benign – Vermutlich keine Krankheitsbedeutung
    • Klasse 3: Variant of uncertain Significance (VUS) – Variante unklarer klinischer Relevanz
    • Klasse 4: Likely pathogenic – Vermutlich krankheitsverursachend
    • Klasse 5: Pathogenic – Eindeutig krankheitsverursachend

Vor einer Maßnahme, wie etwa einer prophylaktischen Operation, sollte stets geprüft werden, ob es sich um eine krankheitsverursachende Mutation (Klasse 4/5) handelt. Bei gutartigen Mutationen (Klasse 1/2) oder einer Variante unklarer Signifikanz (VUS, Klasse 3) sollten keine klinischen Konsequenzen daraus gezogen werden!

Besonderheiten in der Prävention

Intensivierte Früherkennungsuntersuchungen (IFNP)

• Indikationen
  • Nachweis einer pathogenen Mutation (Klasse 4/5) nach ACMG/AMP-Klassifikation
  • Erkrankungsalter <36 Jahre (aktuelles Alter <45 Jahre, Beginn der intensivierten Früherkennungsuntersuchungen frühestens nach 5 Jahren unauffälliger Nachsorge möglich)
  • Errechnetes 10-Jahres-Risiko von mind. 8% zwischen 40 und 50 Jahren
  • Z.n. Bestrahlung der Thoraxwand bei Morbus Hodgkin (bei Kindern ≥9 Jahre)
• Untersuchungen: Klinische Untersuchung, Sonografie, Mammografie, Kontrastmittel-MRT der Mamma
• Untersuchungsintervalle: Je nach Risikosituation, Alter und genetischem Befund
  • Mammografie alle 1–2 Jahre ^[84]
  • MRT der Brust jährlich
  • Ärztliche Tastuntersuchung und Sonografie der Brust alle 6 Monate (Hochrisiko) bzw. alle 12 Monate (moderates Risiko)
  • Regelmäßige Brustselbstuntersuchung
• Beginn der Untersuchungen (je nach Mutation)
  • TP53: 20 Jahre
  • BRCA1, BRCA2: 25 Jahre
  • PALB2, ATM, BARD1, CDH1, CHEK2, PTEN, STK11, RAD51C und RAD51D: 30 Jahre
  • Oder stets nach einer Erkrankung bzw. 5 Jahre vor dem frühesten Auftreten von Brustkrebs in der Familie
• Ende der Untersuchungen
  • Bei Nachweis einer Genmutation i.d.R. bis zum 70. Geburtstag
  • Bei kalkulatorisch erhöhtem Risiko oder Erkrankung vor dem 36. Geburtstag i.d.R. bis zum 50. Geburtstag
  • Bei Z.n. Strahlentherapie unter Einbezug des Brustareals im Kindes- und Jugendalter aufgrund eines Morbus Hodgkin i.d.R. bis zum 60. Geburtstag

Fallspezifisches Vorgehen ^[5]

• Patientinnen mit BRCA1- bzw. BRCA2-Mutation
  • Ggf. risikoreduzierende bilaterale Mastektomie (RRBM, Einzelfallentscheidung)
    • Nachgewiesene Senkung der Mortalität bei gesunden Trägerinnen einer BRCA1-Mutation
    • Risikoreduzierende kontralaterale Mastektomie bei ipsilateralem Mammakarzinom: Reduktion des kontralateralen Karzinomrisikos
  • Alternative zur chirurgischen Prävention an der Brust: IFNP
  • Prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophorektomie empfohlen i.d.R. ab 40 Jahre , bei BRCA1-Mutation: Ab 35 Jahre optional nach abgeschlossener Familienplanung ^[5][85]
    • Möglicher Vorteil: Vermutlich Risikoreduktion für das Auftreten eines Mammakarzinoms ^[5]
    • Nachfolgende Hormonersatztherapie bei gesunden Mutationsträgerinnen bis zum Alter von 50 Jahren
    • Nachteil: U.a. großer Eingriff, frühzeitiges Einsetzen klimakterischer Beschwerden
  • Therapeutische Besonderheiten
    • Häufig sehr gutes Ansprechen auf platinhaltige Chemotherapie
    • PARP-Inhibitoren: Olaparib unter bestimmten Voraussetzungen als Monotherapie oder in Kombination mit einer endokrinen Therapie
• Li-Fraumeni-Syndrom: Autosomal-dominant vererbte Mutation des p53-Tumorsuppressor-Gens (in einigen Fällen auch anderer Gene), die zum Auftreten zahlreicher Tumoren häufig bereits im Kindesalter führt
  • Bei Nachweis von o.g. Mutationen und Kinderwunsch: Humangenetische Beratung und ggf. Testung des Partners
  • Assoziierte Tumorerkrankungen: Mammakarzinom , Sarkome, Leukämien, Lymphome, Hirntumoren, Nebennierenrindenkarzinome
  • Ionisierende Strahlung (bspw. Strahlentherapie) kann Tumorwachstum auslösen und sollte vermieden werden
• Fanconi-Anämie
  • Entstehung u.a. durch Mutationen in BRCA1, BRCA2, BRIP1, PALB2, RAD51
  • Bei Nachweis von o.g. Mutationen und Kinderwunsch: Humangenetische Beratung und ggf. Testung des Partners
• Peutz-Jeghers-Syndrom: STK11(LKB1)-Gene
• Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar-Syndrom): ATM-Gen
• PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom (Cowden-Syndrom): PTEN-Gen ^[86]
  • Autosomal-dominant vererbtes Hamartom-Syndrom mit hohem Risiko für benigne und maligne Tumoren verschiedener Organe (Schilddrüse, Mamma, Endometrium, Haut, Darm, ZNS)

Übersicht brustkrebsassoziierter Gene

• Epidemiologie (Deutschland, Stand 2022): 0,5–1% aller diagnostizierten Mammakarzinome ^[5]
  • Inzidenz: 1 pro 100.000 Männer pro Jahr
  • Mittleres Erkrankungsalter: 71 Jahre
  • Lebenszeitrisiko: 0,1%
  • Relative 5-Jahres-Überlebensrate: 77%
  • Familiäre Belastung: Ca. 15-20% aller Männer mit einem Mammakarzinom
• Risikofaktoren ^[5]
  • Höheres Lebensalter
  • Genetische Prädisposition bei ca. 25% der Patienten (v.a. BRCA2, aber auch CHEK2, BRCA1, Klinefelter-Syndrom, RAD51B-Genalterationen)
  • Kryptorchismus, Gynäkomastie, Adipositas, Z.n. Hoden-/Nebenhodenentzündung, Z.n. Strahlenexposition der Brustwand
• Pathologie
  • >90% der Tumoren bei Männern können als invasives Karzinom ohne speziellen Typ klassifiziert werden
  • 97% der männlichen Tumoren sind HR-positiv, 10% HER2-positiv und nur sehr selten triple-negativ
  • Ca. 40–95% Androgenrezeptor-positive Tumoren
• Diagnostik ^[5]
  • Erfolgt analog zur Diagnostik bei Frauen mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, Mammografie und Sonografie
  • Es sollte allen Patienten eine genetische Beratung empfohlen werden
  • Ein Früherkennungsprogramm gibt es nicht, kann aber bei Risikopersonen im Einzelfall sinnvoll sein
• Therapie: I.d.R. Mastektomie, ggf. BET möglich
  • Sentinel-Lymphonodektomie entsprechend der Empfehlungen für Frauen
  • Adjuvante Radiotherapie: Analog der Radiotherapie bei Frauen
  • Adjuvante Antihormontherapie: Bei HR-positivem Mammakarzinom über mind. 5 Jahre, bevorzugt mit Tamoxifen
  • Adjuvante Chemo- und Antikörpertherapie: Entsprechend der Empfehlungen für Frauen
  • Bei metastasierter Erkrankung: Behandlung analog zu den Empfehlungen für Frauen
• Nachsorge: Analog zu den Empfehlungen für Frauen jährliche bildgebende Diagnostik aufgrund des höheren Risikos für ein kontralaterales Karzinom

Mammakarzinom während der Schwangerschaft ^[5][65]

• Diagnostik: Wie bei einer nicht-schwangeren Patientin
• Staging: Nur wenn indiziert, low-dose CT-Thorax/Abdomen nativ (Skelettszintigrafie erst nach Entbindung)
• Therapie
  • Operation: Wie bei nicht-schwangeren Patientinnen möglich
    • Sentinel-Node-Biopsie mit Technetium^99m (bevorzugt im 1-Tages-Protokoll), kein Patentblau verwenden bei fehlenden Daten
    • In der Stillzeit sollte Stillen für 24 h nach Sentinel-Applikation vermieden werden ^[87]
  • Systemische Therapie
    • Chemotherapie: Anthracyclin, Taxan und Carboplatin im 2. und 3. Trimenon möglich
    • Anti-HER2-Therapie: Kontraindiziert in der gesamten Schwangerschaft
    • Checkpointinhibitoren: Kontraindiziert in der gesamten Schwangerschaft
  • Endokrine Therapie: Kontraindiziert in der gesamten Schwangerschaft
  • Radiotherapie: Nur in Ausnahmefällen (1. Trimenon bis Anfang 2. Trimenon)
• Entbindung: Geburtsmodus und Entbindung wie bei gesunden Frauen
• Prognose: Bei stadiengerechter Behandlung nicht schlechter als bei nicht-schwangeren Patientinnen

Schwangerschaft nach Mammakarzinom ^[5][65]

• Unabhängig vom Hormonrezeptorstatus sollte nicht von einer Schwangerschaft nach Mammakarzinom abgeraten werden
• GnRH-Analoga-Gabe vor und während der Chemotherapie kann zum Fertilitätserhalt beitragen
• Im Falle einer Schwangerschaft vor Therapieende einer endokrinen Therapie sollte diese nach Schwangerschaft und Stillzeit fortgesetzt werden
• Eine Unterbrechung der endokrinen Therapie bei Kinderwunsch ist frühestens nach 18 Monaten Vortherapie und für max. 2 Jahre möglich und bietet keinen Nachteil im Gesamtüberleben ^[65]

Jede Frau im gebärfähigen Alter sollte nach ihrem Kinderwunsch gefragt und ggf. einer Fertilitätsprotektion zugeführt werden!

• Vorgehen ^[5][67]
  • Kein Abweichen von der Standardtherapie nur auf Basis des Alters
  • Lebenserwartung, biologisches Alter, individuelle Behandlungspräferenzen sowie eine Nutzen-Risiko-Abwägung sollten jedoch besonders berücksichtigt werden
  • Alter >75 Jahre: Geriatrisches Assessment und Erhebung des WHO Performance-Status (z.B. ECOG-Index, Karnofsky-Index) empfohlen ^[88]
• Therapiemöglichkeiten
  • Operative Therapie
    • Analog zur jüngeren Patientin
    • Verzicht auf Sentinel-Node-Biopsie bei cN0
    • Bei erhöhtem Narkoserisiko ggf. OP in Regionalanästhesie oder Lokalanästhesie
    • Bei geringerer Lebenserwartung (<5 Jahre) aufgrund von Komorbiditäten ggf. gänzlicher Verzicht auf OP
  • Radiatio
    • Individuelles Vorgehen
    • Verzicht möglich bei HR-positivem Karzinom, Alter ≥70 Jahre, pT1, R0, N0 und geplanter endokriner adjuvanter Therapie ^[89]
  • Endokrine Therapie
    • Bei HR-positiven Karzinomen empfohlen
    • Bei HR-positivem Karzinom und Gebrechlichkeit: Primäre alleinige endokrine Therapie möglich, ggf. unter Hinzunahme eines CDK-4/6-Inhibitors, wenn Operation nicht gewünscht oder nur unter erhöhtem Risiko möglich ist
  • Chemotherapie: Bei älteren Patientinnen (>70 Jahre) mit höherem Nebenwirkungsrisiko und Rückgang der kognitiven Leistungsfähigkeit verbunden ^[5][88]
    • Regime mit einer Kombination aus Anthracyclinen und Taxanen, ggf. Dosisreduktionen erwägen
    • Anthracyclin-freie Schemata bei kardialer Risikoanamnese
    • Ggf. Monotherapie (z.B. Capecitabin, Paclitaxel oder Nab-Paclitaxel)
    • Bei zahlreichen Komorbiditäten und schlechtem Allgemeinzustand: Verzicht auf Chemotherapie
  • Antikörpertherapie
    • Analog zur jüngeren Patientin mit Trastuzumab und ggf. Pertuzumab empfohlen
    • Paclitaxel-Monotherapie in Kombination mit Trastuzumab kann erwogen werden (bei HER2-positiven Karzinomen)
    • Immuncheckpointinhibition sollte individuell abgewogen werden, derzeit noch wenig Datenlage

Beobachten/Überwachen

• Basismonitoring: Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur (keine Blutdruckmessung an operierter Seite nach Axilladissektion!)
• Haut/Schleimhäute
  • Rötungen, Schuppung, Ekzem, Pigmentstörungen
  • Orale Mukositis
  • Hand-Fuß-Syndrom
• Ausscheidungen: Tumortherapie-induzierte Diarrhö
• Brust
  • Veränderungen, bspw. Einziehen und Nässen der Mamille, Asymmetrie der Brüste, Hautveränderungen
  • Regelmäßiges Abtasten der Brust auf Veränderungen, Patient:innen anleiten
• Armumfang messen
• Postoperative Wundkontrolle: Nachblutungen, lokale Entzündungszeichen, Wunddehiszenz
• Postoperative Drainagen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Drainagen

Sollten neue Veränderungen an der Brust auftreten, ist das ärztliche Personal zu informieren!

Bewegung/Mobilisation

• Präoperativ: Mobilisation uneingeschränkt möglich, ggf. Unterstützung bei tumorbedingter Schwäche
• 1. postoperativer Tag: Frühmobilisation
  • Unterstützt die Heilung
  • Ggf. durch Schmerzen und Drainage eingeschränkt
  • Arm auf der betroffenen Seite sollte wenig bis gar nicht bewegt werden
• Postoperative Besonderheiten
  • Bei Mastektomie: Ggf. Haltungsänderungen mit muskulären Belastungen und Verspannung
  • Physiotherapie anstreben

Prophylaxen

• Lymphödemprophylaxe: Zur Regulierung des Lymphabflusses (wird durch Aktivität unterstützt)
• Candidosenprophylaxe: Regelmäßige Mundpflege, insb. bei erhöhtem Risiko für Candidose durch Mundtrockenheit
  • Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Candidosen
  • Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Mundpflege
• Dekubitusprophylaxe: Insb. bei Immobilität durch Bewegungseinschränkung
• Thromboseprophylaxe: Insb. bei Immobilität
• Pneumonieprophylaxe: Bspw. bei Schonatmung durch Schmerzen
• Kontrakturenprophylaxe
  • Insb. bei einer Schonhaltung im Schultergelenk (begünstigt Versteifung)
  • Zu Bewegung anleiten

Körperpflege/Kleidung

• Präoperativ
  • Sanitätshaus kontaktieren: Anpassen eines Kompressions-BHs
  • Ggf. Brustepithese auswählen
  • Ggf. Rasur im OP-Gebiet
• Postoperativ
  • OP-Wunde mit wasserdichtem Pflaster abdecken
  • Unterstützung bei der Haarwäsche
  • Zu weiter Kleidung raten, die man vorn öffnen kann, bspw. Blusen
  • Erster Verbandswechsel: Größeres Zeitfenster einplanen
  • 2–6 Wochen Kompressions-BH oder -bandage tragen
  • Entfernung der Fäden nach ärztlicher Anordnung
• Nach Strahlentherapie
  • Handwarmes (ca. 35 °C), klares Wasser verwenden
  • Parfümfreie, pH-neutrale Seifen benutzen
  • Harnstoffhaltige Salben verwenden
  • Betroffene Stelle abtupfen, nicht reiben
  • Verzicht auf Parfüms und Deos
  • Keine starke Sonneneinstrahlung, Hitze oder Kälte
  • Nicht baden, schwimmen oder in die Sauna gehen
  • Bei Hautreizungen, nässenden Stellen, Verletzungen: Rücksprache mit dem ärztlichen Personal
• Bei Chemotherapie: Analog zur Körperpflege nach Strahlentherapie, zusätzlich
  • Schutz der Kopfhaut und vor Haarausfall: Weiche Bürsten, feuchtigkeitsspendende Shampoos
  • Nägel nicht zu kurz schneiden, Verletzung der Nagelhaut vermeiden

Ernährung

• Allgemeine Maßnahmen
  • Ausgewogene Nährstoffzufuhr
  • Postoperative Infusionstherapie nach ärztlicher Anordnung
  • Bei Chemotherapie (insb. bei Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit)
    • Nüchtern bleiben ist nicht zielführend
    • Orale Zytostatika nur auf vollen Magen einnehmen
    • Lutschen von Ingwerbonbons oder Eiswürfeln
    • Pfefferminz-Melisse-Tee trinken
• Bevorzugte Lebensmittel je nach Symptomatik
  • Diarrhö: Bspw. frisch geriebener Apfel, Möhrenpüree, Haferflocken
  • Obstipation: Bspw. Quark, Käse, Sauerkrautsaft
  • Appetitlosigkeit: Bspw. klare Brühe, Ingwer, frisches Obst
  • Übelkeit: Bspw. Teesorten wie Pfefferminz und Kamille, Zwieback, Salzgebäck
  • Müdigkeit: Bspw. Zitrusfrüchte, Avocado, Ingwer

Spezielle Kommunikation und Beratung

• Allgemein
  • Vertrauensvolle Umgebung schaffen
  • Empfehlung, bei Strahlen- und Chemotherapie auf Rauchen und Alkohol zu verzichten
  • Psychosoziale Unterstützung
• Wundmanagement (insb. beim ersten Verbandswechsel)
  • Stressfreie Umgebung schaffen, Raum geben für verschiedene Gefühle
  • Auf Wunsch Angehörige, Partner:in, Freund:innen integrieren
  • Individuell auf die Bedürfnisse der Patient:innen eingehen
• Rehabilitation und Nachsorge
  • Anschlussheilbehandlung, Reha, Physiotherapie organisieren
  • Psychologische Unterstützung anbieten: Gesprächskreise, Selbsthilfegruppen, psychoonkologische Beratung
  • Auf die Wichtigkeit von Nachsorgeterminen hinweisen

Die Aufgabe der Pflegefachperson ist es, ein Lymphödem durch geeignete Prophylaxe und adäquate Beratung der Patient:innen zu verhindern. Bei Auftreten eines Lymphödems steht als konservative Therapie die komplexe physikalische Entstauungstherapie im Vordergrund.

Beobachten/Überwachen

• Basismonitoring: Keine Blutdruckmessung an der betroffenen Seite
• Arm-/Beinumfang: Regelmäßig messen
• Haut
  • Gerötet, blass, trocken, rissig, gespannt
  • Ggf. Verletzungen
• Sensorik: Ggf. Sensibilitätsverlust in Fingern oder Zehen

Alle Maßnahmen gelten für die betroffene bzw. operierte Seite, wenn Lymphknoten entfernt wurden und der Lymphabfluss gestört sein könnte!

Man unterscheidet zwischen einem Lymphödem und einem Ödem! Bei einem Lymphödem besteht i.d.R. keine Flüssigkeitsrestriktion!

An den betroffenen Extremitäten dürfen weder Injektionen erfolgen noch intravenöse oder intraarterielle Zugänge gelegt werden!

Mobilisation/Bewegung

• Positionierung: Betroffene Extremität erhöht positionieren
• Mobilisation: Lymphabfluss wird durch Bewegung angeregt
  • Langes Stehen oder Sitzen vermeiden
  • Übungen/Sportarten , die die Muskel-Venen-Pumpe aktivieren: Ggf. Physiotherapeut:innen einbinden
    • Bei Beinlymphödemen: Bspw. langsam laufen, Fußgelenke heben oder Füße kreisen in Rückenlage, Beinheben in Seitenlage
    • Bei Armlymphödemen: Bspw. Faust ballen und öffnen, Arm beugen und strecken, Schulterkreisen mit gestrecktem Arm
    • Bei akuten Entzündungen: Ggf. Bettruhe (nach ärztlicher Anordnung)
• Kompressionstherapie: Insb. bei Mobilisation bzw. Aktivitäten
• Zu vermeiden, insb. an betroffenen Extremitäten
  • Schweres Tragen
  • Überbelastungen
  • Gleichartige oder abrupte Bewegungen
  • Verletzungen

Lieber liegen und laufen als sitzen und stehen!

Körperpflege und Kleidung

• Körperpflege
  • Tägliche Reinigung der Stelle mit Seife (ohne synthetische Detergenzien)
  • Hautpflege an den individuellen Hautzustand anpassen und immer nach ärztlicher Anordnung
    • Trockene Haut: Eher fetthaltige Cremes
    • Normale bis trockene Haut: W/O-Emulsionen
    • Schuppige Haut: Salben oder Cremes mit Urea
  • Parfümfreie Produkte nutzen
  • Ggf. Fußpflege durch Podolog:innen
  • Vorsichtiges Abtrocknen
  • Desinfektionsmittel für kleine Verletzungen bereithalten
  • Heiße Bäder vermeiden
  • Vorsichtige Haarentfernung
  • Kaltes Abduschen der Beine oder Wassertreten
• Kleidung
  • Einschnürende Kleidung vermeiden
  • Schmuck an betroffenen Körperstellen entfernen oder lockern
  • Atmungsaktive Kleidung mit hohem Baumwollanteil nutzen

Ernährung

• Keine spezifische Diät, aber möglichst
  • Salzarm
  • Ausgewogen
  • Wenig Fettanteil
• Adipositas vermeiden
• Ausreichend trinken (2–3 L/Tag)

Die Reduktion von Übergewicht ist für die Lymphödem-Prophylaxe essenziell!

Beratung

• Bspw. zu
  • Ernährungsanpassung: Ggf. Vermittlung an Ernährungsberatung, Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
  • Allgemeinen Verhaltensregeln: Bspw. starke UV-Strahlung, Hitze und Kälte vermeiden
  • Kompressionstherapien: Ggf. Vermittlung an Sanitätshäuser, Umgang mit Kompressionsware
  • Sportlichen Aktivitäten: Geeignete Bewegungsmöglichkeiten

Für allgemeine Informationen zu DMP siehe auch: Disease-Management-Programme

Voraussetzungen ^[90]

• Histologische Sicherung eines Mammakarzinoms oder lokoregionären Rezidivs (Teilnahme über 10 Jahre bei Rezidivfreiheit )
• Fernmetastasierung eines Mammakarzinoms (dauerhafte Teilnahme)

Aktuelle Anamnese und Diagnostik ^[90]

• Dokumentation
  • Anamnese mit Fokus auf Symptome für
    • Osteoporose
    • Kardiotoxizität
    • Lymphödem
    • Klimakterische Beschwerden
    • Nebenwirkungen auf das Immunsystem
  • Rezidivfreies Überleben
  • Gesamtüberleben
• Vorgesehene Untersuchungen
  • Bei Erstdiagnose siehe: Diagnostik bei Mammakarzinom
  • Körperliche Untersuchung (Lymphödem)
  • Körpergewicht (BMI)

Behandlungsplanung ^[90]

• Prozedere
  • Primärtherapie, siehe:
    • Operative Therapie bei Mammakarzinom
    • Systemische Therapie bei Mammakarzinom
    • Strahlentherapie bei Mammakarzinom
  • Weitere Therapie
    • Adjuvante endokrine Therapie bei positivem Hormonrezeptorstatus, inkl. Abfrage von Nebenwirkungen
    • Bei V.a. Fernmetastasierung: Biopsie zur histologischen Sicherung
    • Bei V.a. Osteoporose unter Aromataseinhibitoren: DXA
    • Empfehlung zu körperlichem Training
• Überweisungen/Einweisung, ggf. Einleitung einer Rehamaßnahme
• Erhöhung der Adhärenz: Durch Information über Verlauf, Einbeziehung in Behandlungsplanung

Erstdokumentation